文档介绍：泻下剂1第一节寒下
寒下针对热结而言,邪热与有形之实相积,外邪,或者是寒,或者是热,它入里生热,寒邪它可以入里化热,当然,温热之邪本身就是热证,当它入里,入阳明,或者在其它部位,那么它就可以与有形之邪相积;无形和有形积在一起,这样的实邪就用寒下的办法。寒下能够清热去积,特别是热积阳明的时候,往往是一泻而热轻。无形之热随着有形之实一块下去,那么在这个时候单纯用清热的药,它是不行的,古人有一句话,“扬汤止沸,不如釜底抽薪”,比喻的很形象,锅里的水开了,底下的火不撤,你只敞着盖扬它,是不行的,你把底下的火一撤,水自然就凉下来了,所以釜底抽薪是治疗阳明热积最好最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实,不能把寒下局限在阳明腑实那里,我们通过两方子可以了解到,这是第一个方面。另一方面,在这样的方子的治疗意义,通过釜底抽薪这句话就可了解到,所谓的“急下存阴,必下重兵”,都是可以理解的东西了。这是程度的不同,因为热毒它伤阴,热愈甚,阴愈伤,阴愈伤,热积愈实,越不容易下来,所以在寒下的同时,要采取润下的办法。那么这个呢,在不同的方剂里面,根据证的不同情况,它有不同的体现。我们可以从这几个方子来看一看。
大承气汤
《伤寒论》
【组成用法】大黄四两,酒洗( 12g) 厚朴八两,去皮,炙(15g) 枳实五枚(12g) 芒硝三合(9g) 右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。
【本方功用】峻下热结。
【适用范围】(1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足戢然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
(2)热结旁流。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之畅通无坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
(3) 里热实证之热厥、痉病或发狂。
【方义讲述】首先从大承气汤来看,大承气汤证是一个典型的阳明腑实,热积在里。治疗主要症状是身热汗出,另外大便秘结,大便不通,大便秘结,腹部满痛拒按,因为它是实啊。由于胃气不得下降,浊气上干,所以里面腑实程度而影响到胸脘部,痞满,这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步,要注意一个“手足濈然汗出”,就是刚才讲的身热汗出,要注意这个问题,这个汗出,与白虎证不同,它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候,津液已伤,它可以随着津液损伤的程度而汗有多少,所以这个汗,不要理解为大汗出。还有一个,到了后来,由于里热太甚,可以出现手足不停的汗出较多,濈然汗出,这个濈然,有的意思,和其它汗出不同,一阵一阵,象里面向外冒似的,之所以出现这种情况,因为脾主四肢,阳明主四肢,另外还有一个阳明主肌肉的问题,所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤,要注意,另外还有区别津液的问题,就是看它舌苔,既然热积阳明,它当然是黄腻苔,而且这个黄是比较深色的黄,不是淡黄苔,而且上面的津液也干了,津液是没有的,舌苔上黄腻而干,深黄色,程度越重,颜色越深,干的越甚,由深黄而焦黄,而黑,而焦黑,甚至舌头上可以见到裂纹,芒刺,说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了:口渴、神昏,由于口渴、神昏而出现谵语,这些症状都相应而见。
还有一个不同就是:日晡潮热,凡是阳明腑实热积证,到了日晡的时候加重,热也加甚,所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同,它可以有清楚的时候,但到这个时候,它就加重,那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间,一般下午3~5点钟,夏天可以推迟一点,总的来说就是在太阳西下,日落之前,正式解释就是申酉之间,实际上它随着白天的长短,它有不同,因为这个是阳明气旺的时候,所以它就热甚。在这种情况,你用寒下的办法,能够一下子就把热顿然而解,大便一通,热就顿然而解,不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意,它虽然肚子里面有很多的有形之积,看上去肚子并不高起,跟气胀,水都不同,但是它有一点:肚子硬,所以这个问题,有时候讲到“痞满燥实,腹大满痛”,如果是初上临床,或对这个情况少见的时候,往往产生怀疑:它肚子有东西,怎么肚子是这样呢,跟正常一样,等到大便一下来,就知道了,那么这个我们没有体会,但大便一下来就知道了。
还有一个问题就是:舌苔,我们刚才非常强调颜色,强调上面津液的多少,但是我们现在环境不同了,条件不同了,那么这些病人往往在医院里经过输液了,输液以后,舌苔就改变了,从上面看是白滑,你透过白苔,可以看到黄苔,还有一些透过白苔看不到黄苔,是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证,就是温病,辨舌验齿,有句话叫“前板枯燥”,就是门牙,因为嘴一张开,就看到前面的牙齿,比里边的牙齿清楚,而且前面的牙齿是平的,好看。输液可以解决一般的人体液体的不足,可以在舌苔产生白滑苔,但是对人体的津液亏损,阴分不足,它不能起到根本解决的作