文档介绍：工伤赔偿协议书
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
年月日乙方在甲方六层楼面支模施工时,不慎从支架上摔下,造成乙方脚后跟骨折,后经绍兴中医院医治,目前已得到康复,现经甲乙双方协商一致达成协议如下:
1、乙方受伤后的一切医疗费用由甲方全额承担,此费用均有甲方支付;
2、根据双方协商一致,甲方另再一次性赔偿乙方后续治疗费、补助金、以及误工费等一切费用合计人民币:贰万叁仟元整,对此赔偿乙方完全同意接受;
3、付款方式:到2012年1月14日前甲方应将上述贰万叁仟元整赔偿款项作一次性付清,但乙方在收到赔偿款项时,乙方应向甲方无条件提供给收款凭据(病历卡、医疗方案等票据)
4、上述赔偿甲乙双方只作一次性解决,对此协议的内容已清楚了解。完全在甲乙双方同意的提前下达成本协议,今后双方之间不得再就此事向对方提出任何要求。
5、本协议生效后,甲乙双方自动终止劳动关系。
6、本协议给甲乙双方签字确认后即生效,此协议一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方(签字):
乙方(签字):
协议时间: 年月日
收据
本人今收到甲方工地受伤一次性伤害赔偿款合计人民币:(此费用包含后续治疗费、补助金、护理费以及误工费等一切费用)
收款人:
时间: 年月日
事故经过报告
2011年12月26日下午一点左右,由浙江凯凯建设有限公司承建的上虞天悦开元名都大酒店项目工程李光明木工班职工荣伟,在主楼六层楼面支架上加固西面核心筒墙板施工时,不慎从支架上摔下,事发后伤者荣伟被及时送往绍兴市中医医院进行救治,经绍兴市中医医院救治诊断及X光拍片显示结果:伤者荣伟被诊断为右脚脚后跟骨折,需住院进行治疗。整个事情的经过就是这样的。
特此声明!
浙江凯凯建设有限公司
上虞天悦开元名都大酒店项目部
2012年1月10日