文档介绍：护理文书的书写规范 2011
长沙市中医院(东院)急诊科周密
主要内容
护理文书的概念
护理文书的基本原则
护理文书的书写要求
护理记录的书写要求
急诊留观记录书写要求
护理文书书写的基本要求
护理文书概念
护理文书与病案
护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。
病案:病历转交到病案室
并经病案管理人员整理后
归档。
护理文书概念解释
关于护理文书概念的解释:
由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。
正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等
临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等
入院患者护理评估书写要求
入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。
有过敏史者,应详细填写过敏的药物或食物名称。
有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断。
饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明,如烟、酒、喜酸、喜辣等。
睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量。
安置各种引流管者,应注明管道名称、部位、通畅情况。
皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录。
视力、听力有障碍应具体描述。
评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊要求等,应在备注栏内加以描述。
三测单书写要求
三测单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。
三测单的绘画要求清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致,卷面清洁。
入院日期,格式为“年月日”。例如:2010-03-20。每页第1日应填写×月×日,其余6天不填年、月,只填日。如遇到新的月份或年份,则分别填写×月×日或×年×月×日。
术后天数:手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术”(不写时间)。手术次日开始计数,连续填写7天,记为“1”、“2”……如果在7天内患者行第2次手术,则在手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”(不写时间)。手术次日则记为“1”、“2”…连续填写7天。
40℃以上的体温栏的内容填写,一律用红墨水笔填写,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外,其余均应写出相应时间,要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。
擅自外出或拒绝测量三测者,三测单上不绘制,相邻两次三测记录不连线。自外出之日起,每天在“15”的时间栏内填写“外出”。
体温:℃,用蓝黑墨水笔绘画以“×”表示腋温,以“⊙”表示肛温,以“●”表示口温。 v相邻两次体温之间用蓝黑墨水笔连线。 v高热物理降温措施实施后,一般30分钟后测体温,以红圈“○”表示,并用红虚线连接降温前体温。如患者高热经反复降温后仍继续不降,将测得的体温记录于护理记录单上。下次所试体温应与降温前体温相连。 v体温不升者,用蓝黑墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。 v患者因故外出,回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 v常规体温每日测一次(15:00)