文档介绍：临床思维与基本技能综合运用
神经内科韦英秀
什么是临床思维能力
临床思维能力,实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识,并以此为指导,去合理地运用医学知识。只有这样,在临床上才能避免或少走弯路,才能牢固地掌握临床工作的主动权。
就是医生给患者下诊断、制定治疗方案的思维过程。
如何培养临床思维能力
一、扎实的理论基础
很多同学觉得在学校学了那么多的理论知识怎么到了临床就一点也不管用了呢!甚至脑梗塞书上的章节倒背如流,但碰到一个眩晕、呕吐、共济失调的病人到底是不是脑梗塞还是拿不定主意。好像基础知识也没什么用嘛!其实也不是基础知识没用,而是我们还不会用我们学过的知识。临床工作时间长以后就会发现, 其实临床思维就是要把所学的知识倒过来用。
二、坚持实践第一
实际上要掌握有关疾病诊断方面的理论知识并不难,有些甚至可以达到熟记或背诵的程度,但是如果没有亲身去接触过这种疾病,一旦遇到患这种病的病人就不一定能诊断出来,听了病史主诉,检查了病人情况,再用学到的知识去验证时,就会发现有很多的症状、体征与书本理论并不完全相符,就会因为症状和体征不典型,发病过程和疾病表现与书本上说的不一致,也就是不象教科书上讲解的那样典型,于是不敢作出肯定的诊断。这就是缺乏实践经验的缘故。
理论到实践的转换
在学校学习时是学疾病的定义、病因、病理、临床有何表现、做什么检查,然后诊断。但是到了一个生病的病人面前,病人告诉医生的是我有什么不舒服、然后医生查体得到病人一些体征,再做一些辅助检查得到一些结果。可是这些症状、体征、辅助检查是很多种病都可以出现的,那患者应该是哪一种病呢。这种时候医生就必须全面分析患者所有的临床症状、体征及辅助检查综合起来的特点。这些特点是那几种疾病会出现,而且某几种症状、体征联合出现在哪一种疾病更多见。这时如果你连这些病的临床特点都记不住,那就没有办法去分析、诊断。就更没法治疗。举例……
三、全面占有资料
临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这些资料越丰富、越全面,才越有思考问题的余地,才有助于得出正确的、符合实际的思路和诊断。在诊断具体病人的具体疾病时,全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料,是取得正确结论的基础;相反,仅仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而以偏概全,则都将导致错误的诊断结果。
临床上许多疾病都有其典型性,有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的,因为同样一种疾病,发生在这个人身上可能表现得典型,而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病,在早期可能表现得典型,在晚期又可能表现得不典型。还有某些病人,本来有典型的临床表现,也许因为在病程中应用了某些药物而使其变得不典型。因此,在诊断过程中,既要注意疾病的典型性,也不能忽略对疾病的全面分析,否则就容易出现误诊。
转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现,但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎,甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等,在某些特殊的个体都可出现类似的表现;上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联征”,但是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初表现而就诊。在诊断病人时,假若不进行全面细致的病史采集和认真的体格检查及辅助检查,一味依赖典型的体征,势必造成误诊。因此,进行临床思维必须全面地占有资料,这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。
既要全面又要重点突出
两个医生同样去询问病史,有经验的医生可以询问得既简单又系统,能够抓住与疾病有关的重要问题,迅速获得有价值的诊断线索,选择有针对性的体检及辅助检查项目,很快获得了正确的诊断;而缺乏经验的医生,也许费了不少口舌,却未能发现有诊断价值的线索,而且即使进行了体检或辅助检查,但是由于缺乏针对性,仍然使诊断难以确立。所以,临床上无论是询问病史或体格检查,均需要进行认真的思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工作能力,但更重要的是检验着医生的临床思维能力。