文档介绍：附件1
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
组织机构名称
组织机构代码
是否具有助产技术服务资质
是: 否:
法人代表
分管领导姓名
职务
联系电话
证件申领人
姓名
联系电话
身份证号码
签发人
姓名
联系电话
身份证号码
印章管理人
姓名
联系电话
身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样:
《出生医学证明》补发专用章式样:
单位盖章:
填表日期: 年月日
附件2
年度《出生医学证明》申领计划表
上报单位(盖章):
证件名称
年度计划
第一季度计划
第二季度计划
第三季度计划
第四季度计划
出生医学证明
负责人: 填表人: 填表日期: 年月日
附件3
《出生医学证明》入库登记本
单位名称:
序号
入库日期
(年月日)
入库数量
起始编号
终止编号
库存数
经办人签名
审核人签名
附件4
《出生医学证明》出库登记本
单位名称:
序号
出库日期
(年月日)
出库数量
起始编号
终止编号
库存数
申领单位名称
领证人
签名
经办人
签名
附件5
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县(区)
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字: 填表日期: 年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
姓名
与新生儿关系
证
人
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字: 填表日期: 年月日
注:《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
,所有项目要
字迹清楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6
《出生医学证明》首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成,所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后,根据《出生医学证明首次签发登记表》签发,如领证人不是新生儿母亲,还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔填写,不得涂改,并做好签发登记。
一、新生儿信息。
,“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
,“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
,其姓名可填写中文或英文,其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
、澳门特区和台湾地区居民的,在“国籍”栏分别填写“中国(香港)”、“中国(澳门)”和“中国(台湾)”。
,“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
,新生儿母亲须提供书面声明,签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”;
,领证人需提供户口登记机关的相关证明,必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
三、签发机构信息。
1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。
2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。
3. 在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构(盖专用章)”处加盖出生医学证明专用章,盖印要使用红色印泥,清晰端正,不得涂抹,不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息,严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
附件7
《出生医学证明》首次签发登记本
序号
领证
日期
母亲姓名
新生儿姓名