文档介绍：2014 年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes
2014年( 9 月 23 日)美国非ST抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)临床实践指南,是2007年不稳定型心绞痛(UA)和非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)治疗指南和2012更新版的完全再版。新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。由于就诊时二者不能鉴别,故该指南统一诊治。在选择最初治疗方案时,以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述,更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。
1、引言
2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南,最优治疗NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证据,以及基础实验和综述资料;制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据,促进其临床的运用。
2、急性冠状动脉综合征的概述
ACS已经演变为一个有用的可操作性的术语,是指由于冠脉血流突然减少导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列状况。一个关键点是心电图上ST段抬高或新发左束支传导阻滞,这是实施即刻冠状动脉造影的一个指征,确定是否有实施再灌注治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于STEMI有专门的临床指南。
因此不稳定性心绞痛与NSTEMI密切相关,其发病机制和临床表现相当,但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤,并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。“ACS可能”这个术语往往用于初始评估时,此时心电图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据(心电图和肌钙蛋白正常),此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床医师的解读与判断。然而,由于肌钙蛋白检测的敏感性提高,生物标志物阴性的ACS(即不稳定性心绞痛)越来越少见。有关ACS的发病机制,参阅“第三次心肌梗死统一定义(2012)”。
在美国,ACS就诊患者的中位数年龄为68岁,男女比例大约为3:2,有些患者有稳定性心绞痛病史,而在另一些患者,ACS是冠状动脉疾病的初始表现。与STEMI患者比较,典型的NSTE-ACS患者有多种合并疾病,可以是心脏性的,也可以是非心脏性的。
ACS的特征是心肌供氧与需氧突然失平衡,通常是由于冠状动脉阻塞的结果。这种失衡也可以由其他情况导致,包括在稳定的血流限制性疾病出现心肌过度需氧、其他原因导致的急性冠状动脉供血不足(即血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和冠状动脉炎)、非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不匹配(即低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、肥厚型心肌病和严重主动脉瓣狭窄)、非缺血性心肌损伤(即心肌炎、心脏挫伤和心脏毒性药物)和并非相互排斥的多因素原因(应激性心肌病、肺栓塞、严重心力衰竭和脓毒血症)。
3 最初评价和治疗推荐
临床评估和首次评估
I类推荐:
1、对于疑似ACS的患者,应当根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层,确定是否需要住院和帮助选择治疗策略(证据级别B)。
 初始评估的目的主要是回答两个问题:
1、ACS的症状与体征的可能性有多大?
2、发生临床事件的可能性有多大?
常用的风险评估工具:
TIMI风险评分、PURSUIT风险评分、GRACE风险评分、NCDR-ACTION注册登记