文档介绍：执业医师变更注册申请审核表常郗捣
姓名: 常郗捣
医师资格级别: 常郗捣
类别: 常郗捣
医师资格证书编码: 常郗捣
原医师执业证书编码: 常郗捣
新医师执业证书编码:常郗捣
填表时间: 年月日常郗捣
中华人民共和国卫生部监制常郗捣
填表说明常郗捣
l、本表供变更医师执业注册事项使用。常郗捣
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。常郗捣
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。常郗捣
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。常郗捣
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。常郗捣
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。常郗捣
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。常郗捣
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。常郗捣
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。常郗捣
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。常郗捣
11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。常郗捣
12、如填写内容较多,可另加附页。常郗捣
姓名常郗捣
性别常郗捣
出生年月常郗捣
民族常郗捣
学历常郗捣
常郗捣
所学系、常郗捣
专业常郗捣
常郗捣
家庭地址及常郗捣
邮政编码常郗捣
专业技术职务常郗捣
任职资格常郗捣
身份证号码常郗捣
原执业机构名常郗捣
称及登记号常郗捣
原执业机构地址常郗捣
邮政常郗捣
编码常郗捣
原执业级别常郗捣
原执业类别常郗捣
获得执业常郗捣
助理医师资格常郗捣
的时间常郗捣
获得执业医师常郗捣
资格的时间常郗捣
何时何地因何常郗捣
种原因受过何常郗捣
种处罚或处分常郗捣
常郗捣
个人工作经历常郗捣
时间常郗捣
单位常郗捣
技术职务常郗捣
证明人常郗捣
身体和健康状况常郗捣
常郗捣
其他要说常郗捣
明的问题常郗捣
常郗捣
申请人签字: 年月日常郗捣
拟变更常郗捣
注册事项常郗捣
变更注册常郗捣
理由常郗捣
常郗捣
申请人签字: 年月日常郗捣
原执