文档介绍：心电图分析的非常规路径
中华医学会桂林市分会方炳森
一、概述
1、方法论的重要性
任何科学,都有方法论作指导。方法论对于科学技术的掌握、发展,可起到事半功倍的效果,心电测量标准化技术也不例外。有方法论指导,可以更有效、更快地掌握心电测量分析。心电分析方法论,当然不能脱离对心电学本质特征的把握。
临床心电学是把身体表面周期性地变动着的电位差记录下来成为曲线,结合临床情况、给予适当解释,用以辅助临床诊断的一门学科录激发电场中的电位变化,而不直接记录电源本身的电活动。各种试图依靠对心电发生源活动规律的了解推测体表电位——所谓心电图的正向推理,以及依靠体表电位推测心电发生源活动规律——所谓心电的反向推理,至今均未获得成功。
百余年来,心脏激发电场的电位如何传到体表的确切原理,至今尚未得到满意的说明。国际顶级心血管病权威Zipes指出,窦房结除极和传导,以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是个假设,它们在体表心电图上目前尚不能记录下来。
尽管有这些不足与限制,心电图仍不断发展成为一个极其有用的临床检查方法,也是记录心脏电活动规律唯一实用的方法(Fye,WB 1994);其缘由在于心电检查技术与临床、实验室观察、基本解剖学、病理生理学的相关性研究。再次证明:实践出真知,基本原理尚不明确,并不妨碍它在实际应用中的价值。中医针灸也属此种情况。
心电测量分析的方法论,要借助于理性思维、逻辑方法。国际著名心电学家Marriott指出,我们通常所犯的错误是由于缺乏因果关系和逻辑推理,而不是因为缺乏知识。事实要由理性逻辑去统领。在讨论心电图测量标准化的时候,不能不提到方法论的指导作用。特别是心律失常的分析,至于具体波、段、振幅和时限的测定,已有具体规定。
心脏“起源-传导”系统的细胞数量太少,激动产生的电流太弱,以目前的体表记录技术,记录仪尚无法显示激动起源的具体部位。心内电生理记录虽可以精确定位,并成为引领心电学向纵深发展的关键技术,但属有创性。体表心电图只能从“起源激动”经过传导后产生的心肌应激[显示为P波、QRS-T(U)波]这种结果,再对“起源-传导”作反向推理后进行间接论证。心电图要接受心内电生理检测的检验,完善认识上的不足。近十余年来电生理学的进展,大大提升了心电学的认识,并对心律失常的治疗以及机制的理解作出了革命性贡献。
2、心电分析的总纲——“起源-传导-结果(图形)”
应该看到,体表心电图分析时这种归纳法推论的本质缺陷,归纳法受到对大前提的依赖。如果大前提不能囊括全部可能原因,推论就不会完善。归纳法的大前提永远无法穷尽全部可能原因,这便是归纳法的先天性缺陷。
总纲是把握心电分析的基础:㈠P波是由起源经过房内优势通路传导,引发心房肌的应激反应后形成的。㈡QRS(含T、U——下同)波的三种室上性和室性起源(即合称“四级定位”),则是经过房室正道(或旁道)和“肌-肌”传导形成的。 P 波(代表心房)、QRS波(代表心室)遂成为心电图上最基本的两种图形,人们正是对P波、QRS波以及两者的相关性作分析后得出心电诊断的。
P波的形态特征及其序列较为直观,只要做到“一个也不可少”地结合同步性原理作分析测量,心房P波的外形不外乎窦性P波和异位P波(含房扑、房颤波);再结合心房波的序列特征,对心房节律较易确定。QRS波分析原理也是如此。这样,对P波、QRS波的形态与序列性确认后,在对待P波与QRS波之间的相关性问题上(即有否传导关系的判断),则是分析中的难点所在,常常会有困惑。设若心电分析中对每一个P波与QRS波的传导性都得到正确解读,心电诊断即可迎刃而解。