08本科插班生招生体格检查表.doc

文档介绍：网上报名编号:
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号
市县(区)
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数:
医师意见
(签字)



左
左矫正度数:
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内科
血压
心率
(次/分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字:
其他检查
体检结论
负责医师签字: (盖章)
体检医院
意见
体检医院: (盖章)
复审意见
复审单位: (盖章)
备注
注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期:二〇〇年月日