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失眠，中医称之为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。临床主要表现为入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐，甚则彻夜不寐。历代医家论治失眠，多从心胆脾肾、阴阳气血、痰火瘀郁立论，其治则多以清心泻火、滋阴降火、化痰清热、消导和中等为主。然而，在临床实践中，有相当一部分失眠患者，其病机并非热盛、痰扰或阴亏，而是源于阳气亏虚。阳虚导致失眠的病理机制常被忽视，以致辨证失误，投以寒凉清镇之品，反使阳气愈伤，病情迁延难愈。本文旨在立足于中医理论，结合临床实践，对阳虚型失眠的病因病机、证候特点及论治方法进行初步探讨。
一、 理论溯源：阳气的生理功能与失眠的关系
欲明阳虚何以致失眠，首当明晰阳气在人体生理活动，特别是睡眠生理中的重要作用。
阳入于阴则寐： 《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 这揭示了睡眠与觉醒的基本生理规律，即人体阳气由动转静、由表入里，潜藏于阴分，则进入睡眠状态；反之，阳气由里出表，由静转动，则觉醒。此过程依赖于阳气的正常出入和潜藏。若阳气虚衰，其入阴的“动力”不足，或虚阳浮越于外，不能顺利潜藏入阴，均可导致“阳不入阴”而发为失眠。此正如清代医家郑钦安在《医法圆通》中所言：“按失眠一证……因阳虚者，阳衰不能镇纳阴气，阴气氤氲上下，阳气不得下潜，浮越于外，故见失眠。”
阳气的气化与温煦功能： 阳气具有温煦全身、推动气血运行、气化水液的功能。心主神明，神得以安舍，有赖于心血的濡养。而心血的生成和运行，均需阳气的温煦和推动。若心阳虚衰，无力鼓动心血上奉于脑，则脑失所养，神不守舍，可致心神不宁，夜难安寐。脾主运化，为气血生化之源。若脾阳虚损，运化失职，气血生化乏源，同样可致心神失养而失眠。肾阳为人体阳气之根，能温煦全身脏腑。肾阳虚惫，不能上温心阳，可致心肾阳虚，水火不济，心火独亢于上而扰神不寐。
阳气卫外，寤寐有常： 阳气，特别是卫气，具有防御外邪、司腠理开阖的作用。卫气昼行于阳经（体表）则寤，夜行于阴经（内脏）则寐。若阳气虚弱，卫气运行失常，或浮越于外，夜间不能正常入于阴分，亦可导致失眠。此即《灵枢·邪客》所言：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑。”
综上，阳气亏虚可通过影响“阳入于阴”的进程、削弱脏腑功能导致心神失养、以及扰乱卫气运行等多种途径导致失眠。其核心病机可概括为 “阳虚无以入阴，神失温养而浮越”。
二、 病因病机：阳虚失眠的形成途径
导致阳气亏虚，进而引发失眠的常见原因有以下几点：
禀赋不足，久病及肾： 素体阳虚，或久病缠绵，损伤人体正气，穷必及肾，导致肾中元阳衰惫。肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚则心、脾诸脏之阳皆失于温煦，从而引发全身性阳虚，最终影响睡眠。
过食生冷，损伤中阳： 长期过食冰镇饮品、生冷瓜果，或贪凉饮冷，最易损伤脾胃阳气。脾阳受损，运化无力，一则气血生化不足，心神失养；二则水湿内停，聚湿生痰，阻碍阳气出入之机，均可导致不寐。
过用寒凉，误治伤阳： 现今社会，不少人一见失眠、口疮、咽痛等症，即自认为“上火”，滥用黄连、栀子、大黄等寒凉药物或清热解毒之中成药。更有医者不辨寒热，见失眠便投以大量重镇安神或滋阴清热之品，致使阳气被戕伐，由实热证转为阳虚证，或使原本的阳虚之体雪上加霜。
劳逸失度，耗伤阳气： “劳则气耗”，包括形体过劳与心神过劳。长期熬夜、思虑过度、房劳无节，均可暗耗阴血，损伤阳气。特别是子时（23点-1点）为一阳生之时，此时不寐，最易耗伤萌芽之阳气，日久则阳气亏虚。
年老体衰，阳气自亏： 《素问·上古天真论》描述了人体随着年龄增长，阳气逐渐衰减的生理过程。年老之人，肾气渐衰，真阳不足，故老年人失眠者，属阳虚者亦不在少数。
三、 辨证要点：阳虚失眠的证候特征
阳虚失眠除具有失眠主症外，必兼见一系列阳气亏虚的全身症状。其辨证要点如下：
失眠特征： 多见入睡尚可，但寐而不酣，易醒，醒后难以再度入睡，或似睡非睡，梦境纷纭，或虽能入睡，但睡眠表浅，质量极差。亦有表现为彻夜不寐者，但相对少见。
全身症状：
畏寒肢冷： 此为阳虚最关键指征。患者常自觉怕冷，四肢不温，甚则冷过肘膝，喜添衣被，或喜近热源。
精神不振： 面色多㿠白或苍白无华，精神萎靡，倦怠乏力，声低气短。
小便清长，夜尿频多： 肾阳虚，膀胱气化失司，故小便次数增多，尤其夜尿频繁，且尿液清稀。
大便溏薄： 脾肾阳虚，不能温运水谷，故大便多稀溏，或完全不化。
口淡不渴，或渴喜热饮： 体内虚寒，津液未伤，故口淡不渴；若渴，亦只喜少量热饮以助阳气。
舌脉特征： 舌质多淡胖、娇嫩，边有齿痕；苔多白滑或白腻。脉象多见沉、迟、细、弱，尤其以尺脉无力为肾阳虚之要征。
鉴别诊断： 需与阴虚火旺型失眠相鉴别。后者虽亦见心烦失眠，但必兼五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、舌红少苔、脉细数等虚热之象，与阳虚之虚寒证候迥然有别。
四、 论治法则与方药举隅
治疗阳虚失眠，当恪守“虚则补之”、“寒者热之”的原则，以温补阳气为根本大法。根据阳虚所涉脏腑不同，治法亦有所侧重。
温通心阳，镇摄浮阳法：
适应证： 心阳虚衰，神不守舍。症见心悸怔忡，惕然易惊，失眠多梦，伴畏寒肢冷，胸闷气短，面色苍白。舌淡苔白，脉沉弱或结代。
代表方剂： 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
方义： 方中桂枝、甘草辛甘化阳，以温通心阳；龙骨、牡蛎重镇潜阳，以安敛浮越之神。可酌加附子、人参以加强温阳益气之力。此方温镇结合，标本兼治，对于心阳亏虚、虚阳浮越之失眠尤为合拍。
温补脾肾，益气安神法：
适应证： 脾肾阳虚，心神失养。症见失眠健忘，伴有脘腹冷痛、喜温喜按，食少便溏，腰膝酸软，夜尿频多。舌淡胖有齿痕，脉沉迟无力。
代表方剂： 右归丸合理中丸化裁。
方义： 右归丸温补肾阳，填精补髓；理中丸温中散寒，补气健脾。两方合用，共奏温补脾肾之功。使阳气得补，阴寒得散，气血生化有源，心神得以温养则寐安。
交通心肾，引火归元法：
适应证： 肾阳虚惫，阴寒内盛，逼使虚阳浮越于上，形成上热下寒之证。症见心烦不寐，口舌生疮，咽干不欲饮，同时伴有下肢冰冷，腰以下畏寒明显，夜尿多。舌淡，脉沉细，尺部尤弱。
代表方剂： 金匮肾气丸合交泰丸加减。
方义： 肾气丸于滋阴中少佐附子、桂枝，意在“少火生气”，微微生火以鼓舞肾气，引火归元；交泰丸中黄连清上焦浮游之火，肉桂温补肾阳，引火下行。两方合用，可使浮越之虚阳下归于肾，心火得降，肾水得温，心肾相交，则失眠自愈。此乃治疗阳虚失眠，特别是阴虚于下、虚阳浮越之复杂病机的关键治法。
用药注意： 温阳之品，如附子、肉桂、干姜等，性多辛热燥烈，应用时需明辨阴阳，确属虚寒无疑者方可投之。且应中病即止，防止温燥伤阴。对于阴阳两虚者，又当阴阳双补，不可偏废。
五、 病案举例
案： 王某，女，58岁。2022年11月20日初诊。
主诉： 失眠反复发作3年余，加重1月。
病史： 患者3年来睡眠不佳，屡服朱砂安神丸、天王补心丹及西药安眠类药物，初有效，后效渐失。近1月因劳累失眠加重，每晚仅能睡2-3小时，且寐后易醒，醒后难眠。伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿3-4次，大便溏薄。观其面色无华，精神萎靡。
查体： 舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细尺弱。
辨证： 脾肾阳虚，心神失养。
治法： 温补脾肾，安神定志。
方药： 附子（先煎）10g，肉桂（后下）3g，熟地15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，党参15g，白术12g，干姜6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊： 药后畏寒减轻，夜尿减至1-2次，睡眠时间延长至4-5小时，精神转佳。舌脉同前。效不更方，守方再进14剂。
三诊： 睡眠基本正常，每晚可安睡6小时左右，余症悉平。嘱其常服金匮肾气丸善后，并注意保暖，适度运动。随访半年，病情稳定。
按： 本案患者年高体弱，久病伤阳，呈现一派脾肾阳虚之象。前医屡用寒凉安神，更伤其阳。故治以温补脾肾为主，佐以重镇安神之品。方中附子、肉桂、干姜温补脾肾之阳；熟地、山萸肉、山药滋阴以配阳；党参、白术、茯苓健脾益气；龙骨、牡蛎、酸枣仁潜镇安神。全方紧扣病机，使阳气得复，阴霾得散，心神得安，故获良效。
结语
失眠病因多端，证非一端。阳虚所致之失眠，在临床中并非少见，然易被“失眠多属热证”之惯性思维所掩盖。临证之际，必须详察四诊，尤重舌脉，抓住畏寒肢冷、面色㿠白、小便清长、舌淡脉迟等阳虚本质特征，方能识得此证。治疗上，当以温补阳气为根本，根据病位在心、在脾、在肾之不同，灵活选用温通心阳、温补脾肾、引火归元等法，慎用寒凉。如此，方能拨开迷雾，切中病机，为失眠的辨证论治开辟一条重要的思路，从而提高临床疗效。