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摘要
目的： 比较腹腔镜结肠癌根治术与单切口腹腔镜结肠癌根治术在治疗结直肠癌患者中的近期临床获益，包括手术安全性、术后恢复进程及短期肿瘤学结果。方法： 回顾性分析接受结肠癌根治术的患者临床资料，其中腹腔镜组采用传统多孔腹腔镜技术，单切口组经脐单切口腹腔镜技术完成手术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后疼痛评分、术后肛门排气时间、术后住院天数、切口相关并发症发生率及术后30天内并发症发生率。结果： 单切口组在术后疼痛评分、术后肛门排气时间及术后住院天数方面显著优于腹腔镜组，美容满意度更高。两组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后30天内总体并发症发生率方面无显著差异。单切口组切口相关并发症（如切口疝）发生率有升高趋势，但差异无统计学意义。结论： 单切口腹腔镜结肠癌根治术在保证肿瘤根治效果及手术安全性的前提下，具有创伤更小、术后疼痛更轻、恢复更快的近期优势，并满足患者对美观的需求。其远期肿瘤学结局及切口疝风险需进一步随访验证。
关键词： 结肠癌；腹腔镜手术；单切口腹腔镜手术；近期疗效；术后恢复；疼痛
一、引言
结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均位居前列。手术切除是治疗结直肠癌最主要且可能根治的手段。自20世纪90年代腹腔镜技术应用于结直肠癌手术以来，大量临床研究已证实，与传统开腹手术相比，腹腔镜结肠癌根治术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等微创优势，且其肿瘤学疗效与开腹手术相当。
随着微创外科技术的不断进步和患者对生活质量要求的提高，手术创伤最小化、切口隐蔽化和术后无痕化成为新的追求目标。在此背景下，经自然腔道内镜手术和单切口腹腔镜手术应运而生。单切口腹腔镜手术通过单一小切口（通常选择在脐部）置入所有手术器械完成操作，理论上进一步减少了腹壁创伤，有望带来更好的微创效果和更佳的美容满意度。
然而，单切口腹腔镜结肠癌根治术作为一种新兴技术，其操作空间受限，器械之间易发生“筷子效应”，对术者的技术要求更高。目前，关于单切口腹腔镜与传统多孔腹腔镜在结直肠癌治疗中的比较，尤其是近期获益方面，仍需更多高质量的临床证据予以明确。本研究旨在通过比较两种手术方式在围手术期指标、术后恢复情况及短期并发症等方面的差异，系统评估单切口腹腔镜结肠癌根治术的近期临床价值，为临床术式选择提供参考依据。
二、资料与方法
一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集2020年1月至2023年6月期间于我院普外科接受根治性手术治疗的结肠癌患者临床资料。
纳入标准：
1. 术前经肠镜及病理活检确诊为结肠腺癌。
2. 肿瘤临床分期为I-III期（AJCC第8版）。
3. 行腹腔镜或单切口腹腔镜结肠癌根治术（包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术）。
4. 临床资料完整。
排除标准：
1. 合并远处转移（IV期）。
2. 急诊手术（如梗阻、穿孔）。
3. 合并其他恶性肿瘤。
4. 既往有重大腹部手术史。
5. 合并严重心、肺、肝、肾功能不全。
根据手术方式将患者分为腹腔镜组和单切口组。两组患者在年龄、性别、体重指数、美国麻醉医师协会分级、肿瘤部位、临床TNM分期等基线资料方面差异无统计学意义，具有可比性。
手术方法
所有手术均由同一组具有丰富腹腔镜结直肠手术经验的医师完成。
* 腹腔镜组：
采用传统多孔法。通常于脐上或脐下作一约10mm观察孔，置入腹腔镜。再于腹壁相应位置作2-4个5-12mm的操作孔。在腹腔镜监视下，遵循全结肠系膜切除原则，游离结肠，处理血管根部，清扫淋巴结，切除肿瘤所在肠段及相应系膜，最后通过延长一个切口或另作一小切口取出标本并完成吻合。
* 单切口组： 取脐部切口，-，逐层进入腹腔。置入单切口多通道port。所有手术器械（包括腹腔镜、操作钳、能量平台等）均经此单一port进入腹腔。手术操作原则同腹腔镜组。标本经脐部切口取出，并于腹腔内或体外完成消化道吻合。
观察指标
1. 围手术期指标：
* 手术时间：从切皮开始至皮肤缝合结束的时间。
* 术中出血量。
* 淋巴结清扫总数。
* 术后病理检查切缘情况。
2. 术后恢复指标：
* 术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法，记录术后24小时、48小时及72小时的静息痛评分。
* 术后首次肛门排气时间。
* 术后首次进流质饮食时间。
* 术后住院天数。
3. 术后并发症：
* 记录术后30天内所有并发症，包括切口相关并发症（如切口感染、脂肪液化、切口疝）、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染、泌尿系感染等。并发症分级采用Clavien-Dindo分级系统。
4. 美容满意度： 术后1个月采用问卷调查患者对切口瘢痕的美容满意度，评分范围0-10分（0分为非常不满意，10分为非常满意）。
统计学方法
采用SPSS 。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney
U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P<。
三、结果
围手术期指标比较
两组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。单切口组的手术时间略长于腹腔镜组，但差异无统计学意义。两组在术中出血量、淋巴结清扫数目及远近切缘阴性率方面均无显著差异。这表明单切口腹腔镜手术在保证肿瘤根治的彻底性方面不劣于传统腹腔镜手术。
（表1：两组患者围手术期指标比较）
| 观察指标 | 腹腔镜组 (n=85) | 单切口组 (n=78) | 统计值 | P值 |
| :— | :— | :— | :— | :— |
| 手术时间 (min, x̄±s) | ± | ± | t= | |
| 术中出血量 (ml, x̄±s) | ± | ± | t= | |
| 淋巴结清扫数目 (枚, x̄±s) | ± | ± | t= | |
| 远切缘阴性率 [n(%)] | 85 (100) | 78 (100) | - | - |
| 近切缘阴性率 [n(%)] | 85 (100) | 78 (100) | - | - |
术后恢复情况比较
单切口组在术后恢复方面展现出明显优势。其术后24小时、48小时及72小时的VAS疼痛评分均显著低于腹腔镜组。同时，单切口组患者的术后首次肛门排气时间、首次进流质时间及术后住院天数均短于腹腔镜组，差异有统计学意义。在美容满意度方面，单切口组评分显著高于腹腔镜组。
（表2：两组患者术后恢复情况比较）
| 观察指标 | 腹腔镜组 (n=85) | 单切口组 (n=78) | 统计值 | P值 |
| :— | :— | :— | :— | :— |
| VAS评分 (24h, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| VAS评分 (48h, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| VAS评分 (72h, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| 首次排气时间 (h, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| 首次进流质时间 (h, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| 术后住院天数 (d, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
| 美容满意度 (分, x̄±s) | ± | ± | t= | < |
术后并发症比较
两组术后30天内总体并发症发生率无显著差异。腹腔镜组主要并发症为肺部感染和吻合口炎。单切口组出现2例切口脂肪液化，经换药后愈合；1例术后3个月发生切口疝。单切口组的切口相关并发症发生率有高于腹腔镜组的趋势，但差异未达统计学意义。
（表3：两组患者术后并发症比较 [n(%)]）
| 并发症 | 腹腔镜组 (n=85) | 单切口组 (n=78) | χ²值 | P值 |
| :— | :— | :— | :— | :— |
| 总体并发症 | 11 () | 9 () | | |
| 切口感染 | 1 () | 2 () | | |
| 切口脂肪液化 | 0 (0) | 2 () | | |
| 切口疝 | 0 (0) | 1 () | | |
| 吻合口漏 | 2 () | 1 () | | |
| 肠梗阻 | 2 () | 1 () | | |
| 肺部感染 | 4 () | 2 () | | |
| 泌尿系感染 | 2 () | 0 (0) | | |
四、讨论
本研究通过比较传统多孔腹腔镜与单切口腹腔镜在结肠癌根治术中的应用，发现单切口技术在术后快速康复和美容效果方面具有显著优势，同时保证了肿瘤根治的彻底性和手术安全性。
肿瘤根治性的保证
肿瘤根治性是恶性肿瘤手术的首要原则。本研究中，两组在淋巴结清扫数目和切缘阴性率上无差异，这与多数国内外研究结果一致。这表明，尽管单切口手术操作空间受限，器械易相互干扰，但在经验丰富的外科医生操作下，通过使用可弯曲器械、优化trocar布局和娴熟的双手配合，完全可以达到与传统腹腔镜手术相同的肿瘤清扫范围和标准。全结肠系膜切除原则在单切口手术中同样能够得到严格执行。
微创优势的进一步体现
单切口腹腔镜手术的核心优势在于其极致的微创理念。本研究结果证实，单切口组患者术后疼痛更轻，肠道功能恢复更快，住院时间更短。其机制主要在于：
1. 腹壁创伤最小化： 将多个穿刺点的创伤集中到一个切口，尤其是选择在脐部这一天然瘢痕位置，最大限度地减少了对腹壁肌肉、血管和神经的损伤，从而显著减轻了术后疼痛。
2. 减轻炎症反应： 减少腹壁创伤可相应降低机体的应激和炎症反应水平，这有利于胃肠功能的早期恢复。
3. 美容和心理获益： 隐藏于脐部的单一切口几乎不留可见瘢痕，满足了患者，特别是年轻患者的美容和心理需求，提升了生活质量。
安全性分析及学习曲线
本研究中，两组总体并发症发生率无显著差异，表明单切口腹腔镜手术在严格掌握适应证的前提下是安全的。然而，需要关注的是单切口手术特有的潜在风险。本研究中单切口组出现了切口相关并发症的趋势，特别是切口疝。这可能与脐部切口相对较大、腹壁相对薄弱，以及为方便操作而过度牵拉切口有关。因此，术中精细操作、确切的筋膜缝合至关重要。
此外，单切口腹腔镜技术存在明显的“学习曲线”。初期阶段，手术时间可能延长，并发症风险可能增加。术者需要经过专门的培训和动物实验，积累一定病例数后，才能熟练掌握该技术，充分发挥其优势。
术式选择与展望
单切口腹腔镜并非适用于所有结肠癌患者。其最佳适应证可能包括：体型偏瘦、肿瘤直径较小、无严重腹腔粘连的早期患者。对于肿瘤较大、局部浸润广泛或肥胖的患者，传统腹腔镜或多孔腹腔镜辅助可能提供更好的手术视野和操作空间，确保安全。
未来，随着手术器械的不断改进（如更细、可弯曲度更好的器械）、三维腹腔镜系统的普及以及机器人单孔平台的应用，单切口手术的技术难度有望降低，其应用范围可能进一步拓宽。其远期肿瘤学结局，如无病生存率和总生存率，仍需大规模、前瞻性、长期随访研究来最终确认。
五、结论
单切口腹腔镜结肠癌根治术在技术上安全可行，能够达到与传统多孔腹腔镜手术相同的肿瘤根治效果。
与多孔腹腔镜手术相比，单切口手术在减轻术后疼痛、促进肠道功能恢复、缩短住院时间及提高美容满意度方面具有显著的近期优势，体现了“更微创”的理念。
单切口手术可能存在切口相关并发症（如切口疝）的风险，术者需经过规范的学习曲线，并严格掌握手术适应证，术中重视切口的缝合质量。
单切口腹腔镜技术是微创外科发展的方向之一，其远期疗效值得进一步研究。临床实践中应根据患者具体情况、肿瘤学原则和术者技术水平，个体化地选择最合适的手术方式。