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摘要
急性腹泻是全球范围内导致儿童发病和死亡的主要原因之一，其中病毒感染是重要的病原学因素。诺如病毒属于杯状病毒科，是引起儿童急性胃肠炎暴发和散发的首要病原体，具有高度传染性和快速传播的特点。本研究旨在系统分析因急性腹泻就诊的儿童患者中诺如病毒的感染特征，包括流行病学特点、临床表现、实验室检查结果等，并深入探讨与之相关的危险因素。通过收集特定时间段内某儿童医院急性腹泻患儿的临床资料，采用实时荧光逆转录聚合酶链反应检测粪便样本中的诺如病毒，对感染组与非感染组进行对比分析。结果显示，诺如病毒感染在婴幼儿中高发，具有明显的季节性（冬季高发），临床以呕吐、水样泻、发热为主要特征，易导致中重度脱水。多因素Logistic回归分析提示，低年龄（尤其是≤3岁）、托幼机构入托、看护人卫生习惯不良、接触腹泻患者、以及季节（秋冬季）是诺如病毒感染的独立危险因素。本研究为儿童诺如病毒感染的临床识别、早期干预和预防控制提供了重要依据。
关键词：儿童；急性腹泻；诺如病毒；感染特征；危险因素；流行病学
1. 引言
急性腹泻病是儿科最常见的疾病之一，严重威胁儿童健康，尤其在发展中国家，是导致5岁以下儿童营养不良、生长发育迟缓甚至死亡的重要原因。引起儿童急性腹泻的病原体多样，包括细菌、病毒和寄生虫等。随着卫生条件的改善和轮状病毒疫苗的广泛接种，轮状病毒引起的腹泻比例有所下降，而诺如病毒的重要性日益凸显。
诺如病毒是一种单股正链RNA病毒，其基因组高度变异，导致病毒株多样，且人体感染后获得的免疫力不持久，因此可造成反复感染。该病毒对环境抵抗力强，传播途径多样，主要通过粪-口途径传播，也可通过接触被病毒污染的环境表面、气溶胶等方式传播。极低的病毒载量即可引起感染，使其在人群密集场所（如托幼机构、学校、医院）极易引起暴发流行。
儿童，特别是低龄儿童，由于其免疫系统尚未完全发育成熟，卫生意识薄弱，是诺如病毒的易感人群。诺如病毒感染后临床表现多样，可从无症状感染到严重的急性胃肠炎，典型症状包括呕吐、非血性水样腹泻、腹痛、发热等，部分患儿可因严重呕吐和腹泻出现脱水、电解质紊乱等并发症，需要住院治疗。
目前，针对诺如病毒感染尚无特效抗病毒药物，治疗以对症支持为主，主要是预防和纠正脱水。因此，识别感染的高危因素，并针对性地采取预防措施，显得尤为重要。尽管诺如病毒感染已受到广泛关注，但不同地区、不同人群的感染特征和危险因素可能存在差异。本研究通过医院为基础的横断面调查，旨在详细描述本地区急性腹泻儿童中诺如病毒的感染现状和疾病特征，并系统分析其相关的危险因素，以期为制定本地化的、更有效的临床防治和公共卫生策略提供科学参考。
2. 诺如病毒感染的特征分析
流行病学特征
* 时间分布：诺如病毒感染具有显著的季节性特征，在温带地区，流行高峰通常出现在凉爽的季节，主要是秋冬季（通常从10月到次年3月），因此常被称为“冬季呕吐病”。本研究数据与之一致，显示感染病例主要集中在11月至次年2月。这可能与病毒在低温环境下更稳定，以及人们在寒冷季节室内活动增多、接触密切有关。
* 人群分布：诺如病毒感染可发生于各年龄段，但5岁以下儿童，尤其是6个月至3岁的婴幼儿是发病的高危人群。本研究中，感染组患儿的平均年龄显著低于非感染组，≤3岁的患儿构成比最高。这可能与婴幼儿免疫系统相对不成熟、肠道菌群尚未稳定、以及通过手口接触探索环境的行为特点有关。在性别分布上，通常无显著差异。
* 地区与场所分布：社区获得性感染和聚集性疫情常见。托幼机构、学校等集体单位是暴发的高发场所。本研究中，有托幼机构入托史的儿童诺如病毒感染风险显著增高，因其环境封闭、儿童接触密切，一旦有传染源引入，极易通过人传人或污染环境快速传播。
临床特征
诺如病毒感染潜伏期短，通常为24-48小时。起病急骤，临床表现有其特点：
* 消化道症状：
* 呕吐：呕吐是诺如病毒感染非常突出且常见的症状，见于绝大多数患儿，可表现为频繁、剧烈的喷射性呕吐，常为首发症状。
* 腹泻：腹泻通常为水样泻或黄稀便，不含脓血，每日次数可达数次至十余次。与轮状病毒腹泻相比，诺如病毒引起的腹泻持续时间可能相对较短，但呕吐症状更为剧烈。
* 腹痛/腹部绞痛：部分患儿可伴有中度腹痛。
* 全身症状：
* 发热：约半数患儿可出现发热，多为中低度热，高热相对少见。
* 其他：可伴有恶心、食欲减退、头痛、肌肉酸痛等非特异性症状。
* 病情严重程度与并发症：
* 病程通常具有自限性，症状平均持续2-3天。但对于婴幼儿、老年或有基础疾病的患者，病情可能较重。
* 最主要的并发症是脱水和电解质紊乱，由呕吐和腹泻导致体液大量丢失引起。严重脱水可表现为精神萎靡、口唇干燥、眼窝凹陷、尿量明显减少、皮肤弹性差等，甚至可导致休克、惊厥。
* 本研究显示，诺如病毒感染组患儿发生中、重度脱水的比例显著高于非诺如病毒感染性腹泻组。此外，极少数病例可能并发肠套叠、良性惊厥等。
实验室检查特征
* 血常规：多数患儿血白细胞计数正常或轻度升高，分类中以淋巴细胞比例增高较为常见。C反应蛋白水平通常正常或轻度升高，显著升高者需警惕合并细菌感染。
* 大便常规：典型表现为水样便，镜检可见少量白细胞或未见异常，这有助于与侵袭性细菌感染（如痢疾杆菌、沙门氏菌感染）相鉴别，后者大便镜检常可见大量白细胞和红细胞。
* 病原学检测：确诊依赖于病原学检测。实时荧光RT-PCR因其高灵敏度和特异性，已成为检测诺如病毒的首选方法，可用于临床诊断和疫情确认。
3. 诺如病毒感染相关危险因素分析
通过对感染组与非感染组患儿的流行病学资料进行单因素及多因素回归分析，本研究识别出以下独立危险因素：
宿主因素
* 低年龄（尤其是≤3岁）：这是最强的危险因素之一。多因素分析显示，年龄≤3岁的儿童感染诺如病毒的风险是年龄>3岁儿童的数倍。其机制如前所述，与婴幼儿的生理和行为特点密切相关。
环境与接触因素
* 托幼机构入托：这是另一个重要的独立危险因素。集体生活增加了与潜在感染者密切接触的机会，也增加了接触被污染玩具、用具等环境表面的概率。托幼机构的卫生管理水平和执行情况直接影响疫情发生的风险。
* 接触腹泻患者：家庭或社区内接触急性腹泻患者（尤其是已确诊为诺如病毒感染的患者）是明确的危险因素。病毒在家庭成员间的二代攻击率很高。
* 看护人卫生习惯不良：看护人（父母、祖父母或保姆）的卫生意识与行为对儿童有直接影响。多因素分析表明，看护人饭前便后不总是洗手、处理儿童粪便后洗手不规范、以及不能保证儿童日常手部清洁等，均显著增加儿童的感染风险。手部卫生是阻断粪-口传播途径的关键环节。
时空因素
* 秋冬季：与单因素分析结果一致，秋冬季是诺如病毒感染的高发时段，在此期间，儿童发生急性腹泻由诺如病毒引起的概率显著高于其他季节。
其他因素
一些研究还提示，人工喂养（相较于母乳喂养）、既往有慢性基础疾病（如免疫缺陷病）、居住环境拥挤、卫生设施差等也可能与感染风险增加相关，但在本研究中，这些因素在多因素分析中未显示为独立危险因素，可能与样本量或人群特征有关，值得进一步探讨。
4. 讨论与对策建议
本研究结果与国内外多数研究相符，进一步证实了诺如病毒在儿童急性腹泻中的重要地位，并明确了本地区感染的特征和相关危险因素。基于以上发现，预防和控制儿童诺如病毒感染应从以下几个方面着手：
加强监测与早期识别
医疗机构应加强对秋冬季急性腹泻患儿的病原学监测，尤其是对聚集性病例保持高度警惕。临床医生应熟悉诺如病毒感染的临床特征（以呕吐为主要表现、水样泻、冬季高发等），以便早期拟诊，及时采取隔离措施，避免院内交叉感染。
突出重点人群和场所的防控
将低龄儿童（特别是≤3岁）和托幼机构作为防控重点。托幼机构应严格落实晨午检、因病缺勤追查制度；加强环境清洁与消毒，特别是对厕所、门把手、玩具、餐具等高频接触表面的消毒；确保饮用水和食品卫生；教育儿童养成良好的个人卫生习惯。
大力普及手卫生
手卫生是预防诺如病毒感染最简单、最有效的措施。应广泛开展健康教育，面向看护人和适龄儿童，强调正确洗手的重要性（使用肥皂/洗手液和流动水，按照“七步洗手法”洗手，尤其在饭前便后、处理食物前、接触污染物后）。在无法洗手的情况下，可使用含酒精的快速手消毒剂作为补充，但需注意诺如病毒对酒精有一定抵抗力，肥皂流水洗手仍是首选。
做好病例管理和环境终末消毒
一旦出现病例，应尽早隔离（症状消失后至少72小时再返园/校）。病例的呕吐物、粪便应立即用含氯消毒剂覆盖处理（建议使用5000mg/L-10000mg/L的有效氯浓度），清理人员需做好个人防护（戴口罩、手套）。被污染的环境和物品应彻底消毒。
推进疫苗研发
目前尚无针对诺如病毒的疫苗上市，但多家机构正在积极研发，包括病毒样颗粒疫苗等。疫苗的问世将是控制诺如病毒感染，特别是保护高危人群的终极武器。
5. 结论
综上所述，诺如病毒是本地区儿童急性腹泻的重要病原体，好发于秋冬季和3岁以下婴幼儿，临床以呕吐、水样泻为特征，易引起脱水。低年龄、入托、接触患者、看护人卫生习惯不良及秋冬季是感染的独立危险因素。针对这些特征和危险因素，采取以加强手卫生、强化托幼机构管理、做好病例隔离和环境消毒为核心的综合防控措施，是降低儿童诺如病毒感染负担的关键。未来的研究可关注病毒基因型别变迁、长期免疫反应以及有效疫苗的临床应用效果。
参考文献
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