加味调肝汤联合火龙罐综合灸疗法在肾虚血瘀型月经过少患者中的应用分析.docx

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摘要
目的：观察分析加味调肝汤联合火龙罐综合灸疗法治疗肾虚血瘀型月经过少的临床疗效及安全性，探讨其作用机理，为中医药治疗本病提供优化方案和理论依据。
方法：选取2021年1月至2023年6月期间于我院妇科门诊就诊，符合肾虚血瘀型月经过少诊断标准的患者120例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各60例。对照组给予常规西药人工周期治疗（如雌孕激素序贯疗法），观察组在对照组治疗基础上，予口服加味调肝汤煎剂，并联合火龙罐综合灸疗法。两组疗程均为连续治疗3个月经周期。观察比较两组患者治疗前后的中医证候积分（包括月经量、经色、质、腰膝酸软、头晕耳鸣、面色晦暗、舌脉等）、月经失血图（PBAC）评分、子宫内膜厚度（排卵期）、血清性激素水平（FSH、LH、E2、P）及临床疗效，并记录不良反应。
结果：
1. 临床总有效率：治疗后，观察组临床总有效率（%）显著高于对照组（%），差异有统计学意义（P<）。
2. 中医证候积分：治疗后，两组患者的中医证候积分均较治疗前显著下降（P<），且观察组在改善腰膝酸软、头晕耳鸣、经色紫暗、血块等方面积分下降幅度显著大于对照组（P<）。
3. 月经情况：治疗后，两组患者的PBAC评分均较治疗前显著升高（P<），观察组PBAC评分改善程度优于对照组（P<）。排卵期子宫内膜厚度，观察组增加程度显著优于对照组（P<）。
4. 性激素水平：治疗后，两组E2水平均较治疗前升高（P<），观察组E2水平显著高于对照组（P<）。两组FSH、LH、P水平治疗前后组内及组间比较，差异无统计学意义（P>）。
5. 安全性：治疗过程中，两组患者血、尿、粪常规及肝肾功能检查均未见明显异常。观察组出现2例轻微胃肠道不适，调整服药时间后缓解；对照组出现3例恶心、乳房胀痛。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>）。
结论：加味调肝汤联合火龙罐综合灸疗法治疗肾虚血瘀型月经过少，能有效改善患者肾虚血瘀的临床症状，显著增加月经量，促进子宫内膜生长，调节雌激素水平，临床疗效确切，且安全性良好，其作用机制可能与补肾填精、活血化瘀、调理冲任相关，体现了中医药多靶点、整体调节的优势，值得临床推广应用。
关键词：月经过少；肾虚血瘀；加味调肝汤；火龙罐综合灸；中西医结合疗法；临床研究
正文
1. 引言
月经过少是妇科常见病、多发病，指月经周期基本正常，经量明显少于既往，不足30mL，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者。本病虽不危及生命，但长期不愈可影响患者身心健康，甚至导致不孕、卵巢功能减退，严重影响生活质量。现代医学认为其病因复杂，与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、子宫内膜受损、宫腔粘连、内分泌疾病等有关，治疗多采用人工周期激素疗法，虽有一定疗效，但存在副作用、停药易复发等问题。
中医学无“月经过少”病名，根据其临床表现，可归属于“月经过少”、“经水涩少”、“经量过少”等范畴。其病因病机主要与肾虚、血瘀、肝郁、痰湿等因素相关，其中肾虚血瘀是临床常见证型。肾为先天之本，主生殖，藏精，精能化血，是月经产生的物质基础；肝主疏泄，调畅气机，藏血，司血海，对月经的期、量有重要调节作用。若肾精亏虚，精不化血，则冲任血海不盈，经源匮乏；加之肝失疏泄，气机不畅，血行迟滞，瘀血内停，阻塞胞脉，均可导致月经过少。因此，治疗当以补肾填精、活血化瘀、调肝理气为基本大法。
加味调肝汤源于《傅青主女科》，原方主治“经水未来腹先痛”，具有补益肾精、养血柔肝、行气活血之效。火龙罐综合灸疗法是集艾灸、刮痧、按摩于一体的中医外治法，借助艾灸的温通效应与罐体的良性刺激，共奏温经散寒、活血通络、扶阳固本之功。两者结合，内服外治，标本兼顾，理论上对于肾虚血瘀型月经过少应有良效。本研究旨在通过临床观察，客观评价该联合方案的疗效与安全性，并初步探讨其作用机制。
2. 资料与方法
一般资料
选取2021年1月至2023年6月我院妇科门诊收治的120例肾虚血瘀型月经过少患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。两组患者在年龄、病程、治疗前中医证候积分、PBAC评分、子宫内膜厚度、性激素水平等方面比较，差异均无统计学意义（P>），具有可比性。
诊断标准
* 西医诊断标准：参考《妇产科学》第9版：月经周期基本正常，经量明显减少，不足30mL（以月经失血图PBAC评分<100分作为参考），或行经时间<2天，连续出现2个月经周期以上。
* 中医辨证标准：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》及《中医妇科学》中肾虚血瘀证标准。主症：经量渐少，色紫暗，有血块；次症：腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或黧黑，性欲减退；舌脉：舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细或涩。具备主症2项以上，次症2项以上，结合舌脉即可诊断。
纳入标准
(1) 符合上述中西医诊断标准；(2) 年龄20-40岁；(3) 知情同意并签署知情同意书。
排除标准
(1) 由宫腔粘连、结核、肿瘤、甲状腺功能异常等明确器质性疾病引起者；(2) 合并心血管、肝、肾、造血系统严重原发性疾病者；(3) 近期有妊娠计划、妊娠或哺乳期妇女；(4) 对研究药物成分过敏者；(5) 无法按规定用药或资料不全者。
治疗方法
* 对照组：给予常规西药人工周期治疗。于月经周期第5天开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐），每日1mg，连续服用21天；后10天加用地屈孕酮片，每日10mg，连续服用10天。停药后等待月经来潮，于月经第5天开始下一周期治疗。连续治疗3个月经周期。
* 观察组：在对照组治疗基础上，加用以下中医药综合疗法：
* 加味调肝汤内服：药物组成：熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，当归12g，白芍12g，柴胡9g，茯苓12g，白术9g，川芎9g，桃仁9g，红花6g，菟丝子15g，枸杞子15g。随证加减：气虚明显加黄芪15g；血虚明显加阿胶10g（烊化）；血瘀重加三棱9g，莪术9g。每日1剂，水煎取汁300mL，早晚分服。于月经干净后开始服用，连续服用至下次月经来潮停药。连续治疗3个月经周期。
* 火龙罐综合灸疗法：取穴：以任脉、督脉、膀胱经背部穴位为主。主穴：关元、气海、子宫（双侧）、肾俞（双侧）、八髎穴。配穴：肝郁加太冲；血瘀加血海。操作：患者取舒适卧位，暴露施术部位。术者将点燃的艾条插入特制火龙罐内，在穴位上涂抹适量介质油，运用揉、碾、推、按、点、摇、闪、震等手法，使罐体在穴位区域往复移动，以皮肤潮红、温热感透达深部为度。每穴操作5-10分钟，以腹部和腰骶部穴位为重点。每周治疗2-3次，月经期停止。连续治疗3个月。
观察指标
(1) 中医证候积分：于治疗前、治疗后进行评分。(2) 月经失血图（PBAC）评分：记录治疗前后连续2个月经周期的PBAC评分均值。(3) 子宫内膜厚度：于排卵期（B超监测）测量子宫内膜厚度。(4) 血清性激素水平：于月经周期第2-4天空腹抽血，检测FSH、LH、E2、P水平。(5) 临床疗效评定。(6) 安全性指标：血、尿、粪常规、肝肾功能及不良反应。
疗效评定标准
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。痊愈：月经量、经期恢复正常，中医证候积分减少≥95%。显效：月经量明显增多，经期接近正常，中医证候积分减少≥70%，<95%。有效：月经量较前增多，中医证候积分减少≥30%，<70%。无效：月经量及中医证候无明显改善，积分减少<30%。总有效率 = (痊愈例数 + 显效例数 + 有效例数) / 总例数 × 100%。
统计学方法
采用SPSS 。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ²检验。以P<。
3. 结果
两组临床疗效比较
治疗后，观察组总有效率（%）显著高于对照组（%），差异有统计学意义（P<）。详见表1。
（此处应插入表1：两组临床疗效比较[n(%)]）
两组治疗前后中医证候积分比较
治疗后，两组患者的中医证候积分均较治疗前显著下降（P<），且观察组积分下降幅度显著大于对照组（P<），尤其在腰膝酸软、头晕耳鸣、经色、血块等肾虚血瘀核心症状改善方面优势明显。详见表2。
（此处应插入表2：两组治疗前后中医证候积分比较（x±s，分））
两组治疗前后PBAC评分及子宫内膜厚度比较
治疗后，两组PBAC评分及子宫内膜厚度均较治疗前显著改善（P<），且观察组的改善程度均优于对照组（PBAC评分P<，内膜厚度P<）。详见表3。
（此处应插入表3：两组治疗前后PBAC评分及子宫内膜厚度比较（x±s））
两组治疗前后血清性激素水平比较
治疗后，两组E2水平均较治疗前升高（P<），且观察组E2水平显著高于对照组（P<）。两组FSH、LH、P水平治疗前后组内及组间比较，差异均无统计学意义（P>）。详见表4。
（此处应插入表4：两组治疗前后血清性激素水平比较（x±s））
安全性分析
治疗期间，两组患者生命体征平稳，血尿便常规、肝肾功能检查均未见异常变化。观察组有2例患者出现轻微胃脘部不适，改为饭后服药后缓解；对照组有3例出现轻度恶心、乳房胀感。两组不良反应均较轻微，未影响治疗，发生率比较无统计学差异（P>）。
4. 讨论
立论依据：肾虚血瘀是月经过少的核心病机之一
肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本。肾精充足，天癸至，任通冲盛，月事以时下。若禀赋不足，或房劳多产，或久病大病耗伤，致肾精亏虚，则精不化血，冲任血海空虚，无血可下，发为月经过少。肝主疏泄，调畅气机，藏血。肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，则血行滞涩，瘀血内停；另一方面，肝肾同源，乙癸同源，肾精亏虚亦可导致肝血不足，肝失濡养，疏泄不及，加重血瘀。因此，肾虚为本，血瘀为标，本虚标实，虚实夹杂是本病的关键病机。治疗当以补肾填精治其本，活血化瘀治其标，兼以调肝理气。
方药分析：加味调肝汤补肾活血、调和肝脾
加味调肝汤以傅山调肝汤为基础，合入活血之品化裁而来。方中熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子大队补肾填精、滋养先天之品，充养经血化源，为君药。当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，三药合用，调达肝气，濡养肝体，共为臣药。茯苓、白术健脾益气，以资化源；川芎、桃仁、红花活血化瘀，通利胞脉，共为佐使。全方共奏补肾益精、养血调肝、活血通经之效，切中肾虚血瘀之病机。
疗法解析：火龙罐综合灸温通经脉、激发阳气
火龙罐综合灸集艾灸的温热刺激、罐法的负压吸引与推拿的疏通手法于一体。艾灸关元、气海、肾俞、八髎等穴，能温补肾阳，暖宫散寒，激发经气；罐法的移动刺激能疏通经络，行气活血，祛瘀生新。该外治法能有效改善盆腔血液循环，促进子宫内膜生长，调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。与内服汤药相结合，内外合治，标本兼治，相得益彰。
疗效机制探讨
本研究结果显示，观察组在改善临床症状、增加月经量、增厚子宫内膜、提升E2水平方面均优于单纯西药组。其作用机制可能在于：(1) 调节性腺轴：加味调肝汤中的补肾药可能通过下丘脑-垂体层面调节GnRH-Gn的脉冲分泌，改善卵巢反应性，促进卵泡发育和E2分泌。(2) 改善子宫微环境：活血化瘀药与火龙罐的物理刺激共同作用，改善子宫及卵巢的血液供应，促进内膜血管生成，增加内膜厚度，为经血生成提供基础。(3)
整体调节：中医药通过多靶点、多途径的整体调节，改善了机体的内环境，恢复了“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的平衡。
5. 结论与展望
本研究结果表明，采用加味调肝汤内服联合火龙罐综合灸外治的中西医结合方案治疗肾虚血瘀型月经过少，能显著改善患者的肾虚血瘀证候，有效增加月经量，促进子宫内膜生长，调节雌激素水平，临床疗效优于单纯西药人工周期疗法，且安全性良好。该方案充分发挥了中医药整体调节、多靶点治疗的优势，体现了“内外同治、针药并用”的学术思想，为月经过少的治疗提供了有效的中西医结合优化路径。
未来研究可进一步扩大样本量，开展多中心随机对照试验，并深入探讨其作用于神经-内分泌-免疫网络的具体分子机制，为推广应用提供更高级别的循证医学证据。