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摘要
目的：探讨温肾助阳健脾法联合熊去氧胆酸片治疗自身免疫性肝病（AILD）的临床疗效及对患者免疫指标的影响。方法：选取2021年1月-2023年6月收治的AILD患者86例，随机分为对照组（43例，熊去氧胆酸片治疗）和研究组（43例，温肾助阳健脾法联合熊去氧胆酸片治疗）。比较两组中医证候积分、肝功能指标（ALT、AST、TBIL、ALP、GGT）、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）及T淋巴细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺）水平。结果：研究组总有效率（%）显著高于对照组（%）（P<）。治疗后，两组ALT、AST、TBIL、ALP、GGT及IgG水平均较治疗前下降（P<），且研究组低于对照组（P<）。研究组CD3⁺、CD4⁺细胞比例及CD4⁺/CD8⁺比值升高幅度大于对照组（P<），CD8⁺细胞比例下降更明显（P<）。结论：温肾助阳健脾法联合熊去氧胆酸片可有效改善AILD患者肝功能，调节体液免疫和细胞免疫紊乱，临床疗效优于单用熊去氧胆酸片。
关键词：自身免疫性肝病；温肾助阳健脾法；熊去氧胆酸片；免疫球蛋白；T淋巴细胞亚群
1. 引言
自身免疫性肝病（AILD）是一组由异常自身免疫反应介导的慢性肝胆损伤性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。其发病机制复杂，涉及遗传易感性、免疫耐受丧失、环境因素触发等多方面因素，最终导致T淋巴细胞、B淋巴细胞功能失调，产生自身抗体和免疫球蛋白，攻击肝细胞或胆管上皮细胞。目前，西医治疗AILD以免疫抑制和利胆保肝为主，熊去氧胆酸片（UDCA）是PBC的一线治疗药物，对部分AIH患者亦有一定疗效，但仍有相当比例患者疗效不佳或出现不良反应。
中医学虽无“自身免疫性肝病”病名，但根据其临床表现可归属于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“虚劳”等范畴。本病病位在肝，与脾、肾关系密切。肝主疏泄，脾主运化，肾主藏精。若脾肾阳虚，则温煦运化无力，水湿内停，郁而化热，熏蒸肝胆，加之肝失疏泄，气滞血瘀，终成虚实夹杂之证。因此，“温肾助阳健脾”成为治疗本病的重要治法之一，通过温补脾肾之阳，增强机体运化功能，调节免疫平衡。
本研究基于中西医结合理念，观察温肾助阳健脾法联合UDCA对AILD患者肝功能及免疫指标的影响，旨在为AILD的临床治疗提供新思路和循证依据。
2. 资料与方法
一般资料
选取2021年1月至2023年6月我院收治的AILD患者86例为研究对象。
诊断标准：参照《自身免疫性肝病诊断和治疗共识》及相关中医证候诊断标准。中医辨证属脾肾阳虚证，主症：胁肋隐痛或胀痛，倦怠乏力，食少纳呆，腰膝酸软；次症：畏寒肢冷，面色苍白或晦暗，大便溏薄，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。
纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年龄18-70岁；③签署知情同意书。
排除标准：①合并其他类型肝病（病毒性、酒精性、药物性等）；②合并严重心、脑、肾等脏器功能障碍；③妊娠或哺乳期妇女；④对研究所用药物过敏。
采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各43例。两组患者性别、年龄、病程、疾病分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>），具有可比性。
治疗方法
对照组：给予熊去氧胆酸片口服，13-15 mg·kg⁻¹·d⁻¹，分2-3次餐后服用。
研究组：在对照组基础上加用温肾助阳健脾中药汤剂。基础方：附子（先煎）6g，肉桂3g，党参15g，白术15g，茯苓15g，淫羊藿10g，巴戟天10g，菟丝子12g，柴胡10g，白芍12g，炙甘草6g。随证加减：黄疸明显者加茵陈、栀子；胁痛甚者加延胡索、郁金；腹胀纳差者加陈皮、砂仁。每日1剂，水煎取汁300mL，早晚温服。
两组疗程均为24周。治疗期间嘱患者注意休息，清淡饮食，禁酒。
观察指标
临床疗效：参照相关标准评定。显效：症状、体征基本消失，肝功能指标复常；有效：症状、体征及肝功能指标明显改善；无效：未达上述标准。总有效率 = （显效例数 + 有效例数）/总例数 × 100%。
中医证候积分：对胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软等主要症状按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。
肝功能指标：治疗前后采集空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）。
免疫指标：
免疫球蛋白：采用免疫比浊法检测IgG、IgM、IgA。
T淋巴细胞亚群：采用流式细胞术检测CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺T淋巴细胞比例，计算CD4⁺/CD8⁺比值。
统计学方法
采用SPSS 。计量资料以（x̄±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ²检验。P<。
3. 结果
两组临床疗效比较
治疗后，%（40/43），%（33/43），差异有统计学意义（P<）。详见表1。
表1 两组临床疗效比较 [n(%)]
| 组别 | n | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
| :—– | :-: | :–: | :–: | :–: | :——: |
| 研究组 | 43 | 25 | 15 | 3 | % |
| 对照组 | 43 | 18 | 15 | 10 | % |
两组中医证候积分比较
治疗后，两组患者胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软等中医证候积分均较治疗前显著下降（P<），且研究组各项积分下降幅度均大于对照组（P<）。详见表2。
表2 两组治疗前后中医证候积分比较（x̄±s，分）
| 症状 | 组别 | 治疗前 | 治疗后 |
| :——- | :—– | :——– | :——– |
| 胁痛 | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| 乏力 | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| 纳差 | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| 腰膝酸软 | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
注：与本组治疗前比较，△P<；与对照组治疗后比较，▲P<。
两组肝功能指标比较
治疗后，两组患者ALT、AST、TBIL、ALP、GGT水平均较治疗前显著下降（P<），且研究组各指标水平均低于对照组（P<）。详见表3。
表3 两组治疗前后肝功能指标比较（x̄±s）
| 指标 | 组别 | ALT (U/L) | AST (U/L) | TBIL (μmol/L) | ALP (U/L) | GGT (U/L) |
| :——- | :—– | :———— | :———— | :———— | :————- | :————- |
| 治疗前 | 研究组 | ± | ± | ± | ± | ± |
| | 对照组 | ± | ± | ± | ± | ± |
| 治疗后 | 研究组 | ±△▲ | ±△▲ | ±△▲ | ±△▲ | ±△▲ |
| | 对照组 | ±△ | ±△ | ±△ | ±△ | ±△ |
注：与本组治疗前比较，△P<；与对照组治疗后比较，▲P<。
两组免疫指标比较
免疫球蛋白：治疗后，两组IgG水平均显著下降（P<），且研究组低于对照组（P<）。IgM、IgA水平治疗前后组内及组间比较，差异均无统计学意义（P>）。
T淋巴细胞亚群：治疗后，两组CD3⁺、CD4⁺细胞比例及CD4⁺/CD8⁺比值均升高，CD8⁺细胞比例下降（P<）。研究组CD3⁺、CD4⁺细胞比例及CD4⁺/CD8⁺比值升高幅度大于对照组，CD8⁺细胞比例下降更明显（P<）。详见表4。
表4 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较（x̄±s，%）
| 指标 | 组别 | 治疗前 | 治疗后 |
| :———- | :—– | :——— | :——— |
| CD3⁺ | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| CD4⁺ | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| CD8⁺ | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
| CD4⁺/CD8⁺ | 研究组 | ± | ±△▲ |
| | 对照组 | ± | ±△ |
注：与本组治疗前比较，△P<；与对照组治疗后比较，▲P<。
4. 讨论
AILD的发病核心是免疫调节紊乱。UDCA作为一线药物，具有利胆、保护肝细胞膜、免疫调节等多重作用，但单用疗效有限。中医认为，脾肾阳虚是AILD迁延不愈的重要病机。肾阳为一身阳气之根，脾阳赖肾阳以温煦。脾肾阳虚，则水谷不化精微，反生湿浊，郁滞肝胆，久而正气愈虚，邪气留恋。温肾助阳健脾法以附子、肉桂温补肾阳；党参、白术、茯苓健脾益气；淫羊藿、巴戟天、菟丝子补肾助阳；柴胡疏肝解郁；白芍柔肝养血；甘草调和诸药。全方共奏温补脾肾、助阳化湿、调和肝脾之功。
本研究显示，联合治疗组在改善临床症状、恢复肝功能方面优于单用UDCA组，总有效率更高。在免疫调节方面，联合治疗能更有效地降低血清IgG水平。IgG升高是AILD，特别是AIH的特征性表现，反映B细胞过度活化。温肾助阳健脾中药可能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，抑制过度活化的B细胞，减少自身抗体产生。
更重要的是，联合治疗对T淋巴细胞亚群的调节作用更为显著。AILD存在CD4⁺T细胞功能亢进（尤其是Th1、Th17细胞）和CD8⁺T细胞功能相对不足，导致CD4⁺/CD8⁺比值失衡。本研究结果显示，联合治疗能更有效地提高CD3⁺、CD4⁺T细胞比例和CD4⁺/CD8⁺比值，降低CD8⁺T细胞比例。这表明温肾助阳健脾法可能通过促进CD4⁺T细胞（可能包括调节性T细胞，Treg）的增殖或功能，抑制细胞毒性T细胞的过度活化，从而重建免疫平衡。现代药理研究也证实，方中附子、淫羊藿、党参等药具有免疫调节作用，可影响T细胞的分化和功能。
综上所述，温肾助阳健脾法联合熊去氧胆酸片治疗AILD，能协同发挥保肝降酶、利胆退黄、调节免疫的作用，其疗效机制可能与纠正T淋巴细胞亚群失衡、抑制体液免疫亢进有关。本研究为中西医结合治疗AILD提供了有益探索，今后需扩大样本量，并进一步深入研究其分子免疫学机制。
5. 结论
温肾助阳健脾法联合熊去氧胆酸片治疗自身免疫性肝病，能显著改善患者临床症状和肝功能，有效调节免疫球蛋白水平及T淋巴细胞亚群比例，恢复免疫平衡，临床疗效优于单用熊去氧胆酸片，值得临床推广应用。
参考文献
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