文档介绍：声明
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申请书
申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。
事实和理由:
××××年××月××日,申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解,达成了如下调解协议:……(写明调解协议内容)。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议,没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的,愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
××××人民法院
附:调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人(签名或者盖章