文档介绍：《病历书写基本规范》解读
病历书写如何适应新形势
关于病案管理和病历书写的规定
实施《病历书写基本规范》注意点
《医疗事故处理条例》中与病历书写有关的规定以及对病历的要求
住院病历评分标准单项否决的问题
病历书写中普遍存在的一些问题
病历书写注意事项
病历书写如何适应新形势
“写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终生不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。”(张孝骞)
关于病案管理和病历书写的规定
病历书写的基本要求
1、书写用笔的要求:
1)住院病历书写、签名或修改应当使用蓝黑墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
2)可使用红笔书写的特例:医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名;检验报告单有异常结果的应用红色墨水标注“(+)”于检验报告单的左上角;医嘱中药物过敏试验阳性结果的应用红色墨水标注“(+)”。
关于病案管理和病历书写的规定
2、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,修改时,修改人员应当签名、注明修改日期,并保持原记录清楚、可辨。
关于病案管理和病历书写的规定
3、病历中的各种记录应注明记录时间并具体到分钟,所有的记录应由本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,审查修改后应注明修改日期并签名。不具有在本院合法执业的医务人员,签名格式为“上级医师签名/×××”。
关于病案管理和病历书写的规定
4、急诊或当日需重复检查的检查检验申请和报告单应将送检时间和报告时间具体到分钟。如系在其他医疗机构所作的检查检验,应当在住院志或病程记录中记载检查检验项目和结果,并注明该机构名称、检查日期。检查或检验报告单应经过复核并双签名。
关于病案管理和病历书写的规定
5、与本次住院主要疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病或病症,应在现病史后另起一段予以记录。
6、住院24小时内或主管医师认为不具出院指征的患者,若要求出院的必须签署患者自动出院书。
7、每一位住院患者都应签署《患者授权委托书》,并附患者和被委托人的身份证明复印件。
关于病案管理和病历书写的规定
8、患者需住院诊治,门、急诊医师应单页书写简要病历,并开具入院通知书。
9、门、急诊医师应按要求书写门(急)诊病历记录,做好门(急)诊登记,传染病疫情报告或肺结核转诊应在备注栏注明。
关于病案管理和病历书写的规定
10、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录,住院志应在次日查房前完成。凡在我院因相同疾病再次或多次住院的必须书写再次或多次入院记录,无此记录为丙级病历,并要求按照时间顺序(应注明住院时间)对本次住院前历次住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。24小时内入出院记录:必须在患者出院后8小时内完成。24小时内入院死亡记录:必须在患者死亡后6小时内完成。