文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则
(2011年版) 解读
谭申生
上海市第六人民医院
医疗质量和安全持续改进思考
目录
一
适用范围和条款设置
二
第1-6章条款分布
三
评审表述方式
四
评审结果
六
质量安全评审重点
五
评审评价方法改变
七
评审方法
八
注意事项
一、适用范围和条款设置
三级综合公立医院
各级各类医院可参照使用
设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章67节342条637款标准
第7章6节36条监测指标
二、第1-6章条款分布
章
节
条
款
核心条款
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
54
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
637
48
三、评审表述方式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式
A--优秀
B--良好
C--合格
D--不合格
E--不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目
C--合格
B--良好
A--优秀
合格
先符合“C--合格”档的要求
先符合“B--良好”档的要求
判定原则:要达到“B--良好”档者,必须先符合“C--合格”档的要求,要到“A--优秀”档者,必须先符合“B--良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如下:
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
(三)条款评分方法
每项条款;
分档打分—体现内涵
阶梯打分---体现基础
追溯打分---体现管理
成效打分---体现改进
差异打分---体现没有最好,只有更好
四、评审结果
第1章至第6章评审结果
项目
类别
第1章至第6章基本标准
其中48项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
汇报材料评价---现场实地查看
个别人员访谈---大范围人员询问
条线分离评价---跨部门追踪评价
提出整改意见---质量追踪分析
统计材料收集---现场资料分析
各项评价达标---持续改进成效
传统管理方法---管理工具运用
五、评审评价方法改变