文档介绍：颅脑损伤护理
( Craniocerebral injury nursing)
病情介绍
患者陈忠华,男,10岁。因“”于2010-11-718:50 由急诊送入我科,转入后立即予呼吸机辅助呼吸。转入症见:昏迷,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,GCS评分6分。鼻腔、口腔有鲜血益出,呼吸急促,30-40次/分,Spo280%。后枕部见6*6cm大小头皮挫裂伤淤血,右颞顶部见约10*8cm大小头皮血肿,均有明显波动感,颅骨未扪及凹陷。
我怎么了?
病情介绍
患者于11月7日20:00送手术室行后颅窝减压碎骨片摘除术+静脉窦破裂修补术,术毕安返科室后立即予呼吸机辅助呼吸,无自主呼吸,双侧瞳孔不等大,左:3mm,右:5mm,对光反射消失。术后予脱水、降颅压、营养神经、保护脑细胞、抗感染、护胃、营养支持及对症处理。
病情介绍
住院期间患儿持续呼吸机辅助呼吸,双侧瞳孔不等大,对光反射消失,双侧球结膜水肿,头面部逐渐肿胀,前胸、右髂前、右膝外侧及骶尾部皮下有淤血。两肺偶可可闻及较多痰鸣音及湿性罗音,予多巴胺、去甲肾维持血压,血色素低,予适当输血。患儿予11月23日4:45出现心跳停止,临床死亡。
病情介绍
入院后急查头颅及胸部CT示:
右锁骨骨折,双侧第二前肋骨折
入院诊断:
重症颅脑损伤:
、枕骨骨折、右颞骨骨折
右锁骨骨折,双侧第二前肋骨折
右前胸、右髂骨前外侧及右膝关节外侧软组织挫伤
护理诊断
1组织灌注量改变(Altered Tissue Perfuslorl)
2清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance)
3营养失调:低于机体需要量(Altered Nutrition:less Than Body Requirements)
4体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) :体温过高、体温不升
5皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity)
6意识障碍(Confusion)
7自理缺陷(Self Care Deficit)
8潜在的并发症(脑疝、癫痫)
组织灌注量改变
相关因素
微循环障碍
主要表现: 、紫绀、苍白。
,脉细弱。
。
[护理措施]
,设专人护理,并详细记录。 (1)意识表情:能够反映中枢神经系统血液灌注情况,观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制,提示脑缺氧加重;若经治疗后神志清楚,示脑循环改善。 (2)皮肤色泽和肢端温度:皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况,若皮肤苍白、湿冷,提示病情较重;若皮肤出现出血点或淤斑,提示进入DIC阶段;若四肢温暖、红润、干燥、表示好转。
[护理措施]
(3)脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱,为病情恶化的表现;若脉搏逐渐增强、脉率转为正常,提示病情好转。 (4)血压与脉压:血压下降、脉压减小,示病情严重;血压回升或血压虽低,但脉搏有力、脉压由小变大,提示病情好转。