文档介绍：疑难病例讨论
患者简介
患者李XX,女,46岁,主因“外伤致意识不清,呼之不应2天余”,于2016年5月10日以多发伤收住ICU,于5月20日转我科监护室,6月2日转38床。
体格检查:神志呈昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,光反应迟钝,双下肢巴氏征阳性,疼痛刺激有反应。
生命体征:T ℃ P 112次/分呼吸机辅助呼吸 BP 129/72mmHg
既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病史。
入院后检查
颅脑CT示:
1、双侧顶叶及枕叶多发斑片状低密度灶;外伤性脑梗塞,脑挫裂伤。
2、小脑幕硬膜下血肿。
胸部CT示:
1、胸骨下段、右侧锁骨及左侧多发肋骨骨折并左侧胸腔积液。
2、双肺下叶片状阴影,考虑肺挫伤。
3、脾脏及左侧肾脏挫裂并腹腔内积液。
入院后诊断
多发伤:
1、急性闭合性颅脑损伤:弥漫性轴索损伤脑梗塞(左)
2、胸部闭合性损伤:左侧锁骨、肋骨多发骨折左肺挫伤
3、腹部闭合性损伤: 肾挫伤脾挫伤
4、左手中指曲肌腱断裂
病情简介
该患者入院时全身皮肤多处擦伤,左枕部有一3×2cm青紫硬结,有少量黄色液体渗出。
入院后行气管插管呼吸机辅助呼吸,后行气管切开术。
留置胃管,鼻饲饮食。
右侧锁骨下中心静脉置管。
双肺炎症。左侧胸腔积液,置胸腔闭式引流管。
右下肢肌力0级,左下肢肌力2级。
右小腿肌间静脉支血栓
病情简介
自6月26日起,患者出现消化不良,胃管进食后出现恶心、呕吐,胃管内抽出大量宿食,色黑,胃液潜血实验阴性。禁饮食,静脉营养。
6月28日请消化内科及胃肠外科会诊,考虑胃肠功能紊乱,继续抑酸治疗,预防应激性溃疡,口服枸橼酸莫沙必利片和双歧杆菌,食用油50ml鼻饲,观察便中有油排出,排除肠梗阻可能。继续禁饮食。
至7月4日患者已间断呕吐一周,请中医科会诊给予针灸穴位止呕治疗。患者排便困难,给予开塞露通便正常。
病情简介
7月7日经胃管给予流质饮食后患者仍感恶心、呕吐,给予胃肠减压,可见明显黄褐色胃内容物流出,排便困难,给予通便,仍给予中医针刺疗法,肠外静脉疗法。
7月13日再次请消化内科会诊,患者既往无消化道不适,此次全身多发伤,以颅脑为重,出现反复呕吐,进食量少,考虑与外伤应激,长期卧床胃肠功能障碍等因素有关,间断胃肠减压,补充维生素制剂,检测电解质及白蛋白变化。
病情简介
7月14日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎,胃镜下行十二指肠营养管置入术。
请营养科会诊,继续行肠内联合肠外营养治疗。肠内营养给予短肽营养液600ml/天,按100ml/次注入,q4h。
消化科会诊给予奥内拉唑静滴,磷酸铝凝胶bid胃管注入。
病情简介
7月19日查电解质示血钾偏低,给予补钾治疗,继续空肠营养管及肠外营养管联合支持患者营养。
7月22日患者恶心呕吐次数较前无明显变化,呕吐物为胃内容物,胃管抽出胃内容物150ml。
病情简介