文档介绍：糖尿病胰岛素治疗
北京军区总医院内分泌科吕肖锋
应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人,可产生低血糖后高血糖(Somogyi反应),应与真正的血糖升高区别。建议最好查清晨3时的血糖,以明确有无低血糖。对此种病人的处理,而应该减少晚餐前或睡前的胰岛素剂量。
概述
(一)胰岛及胰岛细胞的种类
1. 200万,约占胰腺重量的1%~2%,总重量约1g~2g。
2. 直径多在75~175urn。
3. 多种不同的细胞团,其细胞主要包括A(a)细胞,B(fi)细胞、D(iq)细胞、PP细胞,此外还有少量的EC细胞(肠嗜铬细胞)和D1细胞。
4. 胰岛细胞的种类
细胞种类
约占胰岛细胞总数的%
分泌物
A细胞(fi)
20%
胰高血糖素
B细胞(a)
75%
胰岛素、C肽及胰岛素原
D细胞(g)
3%~5%
生长抑素及小量胃泌素
P细胞(PP)
<2%
胰多肽
(二)胰岛素的生物化学
B细胞分泌的蛋白激素,由51个a氨基酸组成,分子量约6000,A链(21肽)、B链(30肽)双链,三个二硫键;酸性蛋白,酸、中性条件下稳定。不同物种的胰岛素,氨基酸的组成不同。
1. 胰岛素一级结构种系非常古老,不同种系结构差异很大,但分子中核心部位的氨基酸残基以及二硫键均得以保留,说明这些部位对胰岛素分子结构的稳定以及胰岛素的生理功能发挥着重大的作用。胰岛素以及结构的差异并不影响其在异种动物体内发挥生物学作用,但却足以使这种胰岛素成为抗原,产生抗体。
2. 胰岛素的二级结构 A链中含有两个螺旋区,位于Al-A8及A13-A19之间,这两个螺旋区的轴是反向平行的。B链中最主要的二级结构则为B9- B19之间的a螺旋,从B19后,肽链突然朝B23转向。此外,在晶体形式中,B1-B8区域也有一级螺旋结构,这个结构与胰岛素六聚体的形成有关。
3. 胰岛素的三级结构 A链B链相互折叠,形成致密的胰岛素原粒结构。原粒结构的内核由疏水氨基酸残基组成,对维持胰岛素的整体结构至关重要。在B细胞中, 胰岛素以锌胰岛素六聚体的形式贮存于分泌颗粒中。这种胰岛素六聚体有三个结构相同的二聚体组成,三个二聚体以三折对称的方式相互交连。
(三)胰岛素基因
编码前胰岛素原的基因位于第11对染色体的短臂上,基因共有1355个碱基对,其编码区域包括3个外显子,分别编码前胰岛素原的前肽、B链及部分C肽以及A链和其他部分的C肽。首先合成的是前胰岛素原(Preproinsulin),经过裂解胰岛素原(Splitproinsulin)、胰岛素原(Proinsulin),逐步加工成胰岛素。
(四)胰岛素受体
是一种蛋白复合体,由2个a亚单位及2个a亚单位组成的四聚体,前者分子量约为 135000,后者分子量约为95000,4个亚单位由二硫键连接。编码胰岛素受体的基因位于第19号染色体短臂之上,位置与低密度脂蛋白受体基因接近。
(五)胰岛素的分泌
1. 通过细胞排粒作用,释放人血液。
2. 基础分泌量:24U,进餐刺激:24U。
3. Ca++增加微管微丝活动,加速p细胞颗粒的移动。
4. p细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的。
胰岛素的分泌时相
第一时相:快速分泌相。p细胞接受葡萄糖刺激,~,出现快速分泌峰,持续5~10分钟后减弱。
第二时相:延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右。
(六)影响胰岛素释放的因素
:4mmol/L(72mg/dL),最佳反应浓度范围: ~17mmol/l(100-300mg/dl);氨基酸:能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。
:交感神经兴奋,升糖激素释放增大,血糖升高;副交感神经(迷走神经)兴奋时,如餐后血糖,升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大,血糖下降;中枢神经;神经肽。
:胰升血糖素、生长抑素;胃肠激素:胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽;其它升糖激素:生长激素、糖皮质激素、儿茶酚***等
:如离子通道活性剂-钾离子通道激动剂:如多种降压药、长压定、利尿剂;钾离子通道阻滞剂:如磺脲药;钙离子通道激动剂;钙离子通道阻滞剂:如心痛定、尼莫的平、尼群的平等。
:饥饿:糖代谢减慢,胰岛素分泌减少;运动:使外周组织对胰岛素的敏感性增强,胰岛素分泌减少;年龄:衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降,胰岛素快速反应迟钝。
(七)胰岛素生理效应
胰岛素是人体的一种重要的合成激素,其主要作用是抑制分解、促进合成、降低血糖。对碳水化合物、脂肪和蛋白质的营养成分均有重要的促进存储作用。