文档介绍：经皮肾镜取石术后并发重症脓毒症5例的诊治体会
【关键词】经皮肾镜取石术; 重症脓毒症
微创经皮肾镜取石术(MPL)是近几年来泌尿外科热门手术,被认为是治疗肾结石的理想方法,但术后常出现并发症,特别是脓毒症或重症脓毒症。重症脓毒症由于病情重、病死率高,因而受到广泛关注。我院2002年1月至2008年10月共进行了234例MPL,其中5例发生重症脓毒症,为引起重视,现就其诊治和预防作一分析。
1 临床资料
一般资料
本组5例来自本院234例肾结石经MPL术后的患者,男2例,女3例。年龄33~64岁,平均48岁。双肾结石1例,单侧肾结石3例,左输尿管上段结石1例。术前尿培养阳性2例[1例为大肠埃希氏菌ESBL(-),另1例为大肠杆菌],阴性3例。发热持续时间1~7d,。~℃。所有患者均通过腹部平片(KUB)加静脉尿路造影(IVU)加B超确诊并排除其他系统感染性疾病。所有患者均有不同程度的患侧腰部胀痛,血白细胞升高者1例,尿白细胞+~++2例。手术期常规使用抗生素预防感染。5例均以S气压弹道碎石器械系统。818F筋膜扩张器,电视摄像系统,灌注泵,斑马导丝。Bus机:ALOKA(日本)IPC1530(u);C臂 PHILIPS BV 25 GOLD 型X光定位机。
治疗方法
患者均以全麻或硬膜外麻醉,取截石位,行患侧逆行输尿管插管后改俯卧位。根据结石分布情况在C臂X线(3例)或B超(2例)定位下穿刺。穿刺成功后扩张经皮肾通道至F14~18并留置相应工作鞘,用腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎,用取石钳钳出较大碎石块,较小碎石由脉冲水流冲洗出来。取石后常规留置F5~6双“J”管及F14~16肾造漏管,必要时留置F5~7外支架管引流。
诊断标准
根据2001年(美国华盛顿)国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准⑴。5例患者有明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:⑴一般指标:①发热4例(中心体温>℃);②低温3例(中心体温<℃);③心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差4例;④气促,呼吸频率>30次/min4例;⑤意识改变3例;⑥明显水肿或液体正平衡(>20 mL/kg超过24 h)3例;⑦高糖血症(血糖> mmol/L)而无糖尿病史2例。⑵炎症反应参数:①白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)3例;②白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)2例;③白细胞计数正常,但不成熟白细胞>,1例;④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差3例;⑤前降钙素>正常值2个标准差4例。⑶血流动力学参数:①低血压5例(收缩压<90 mmHg,平均动脉压<70 mmHg,或***收缩压下降>40 mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>,3例。⑷器官功能障碍指标:①低氧血症〔氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg〕5例;②急性少尿4例(尿量< mL·kg-1·h-1或渗透浓度在45 mmol/L至少2 h);③肌酐增加≥ mmol/L,4例;④凝血异常[国际标准化比值>>60 s]4例。⑸组织灌流参数:①高乳酸血症(>3 mmol/L),4例;②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,4例。
结果
经积极治疗3例术后7~14 d左右恢复正常,1例最长治疗时间为23d。1例死亡,死亡原因为DIC,并全身多器官功能衰竭,4例痊愈出院。
2 讨论
脓毒血症是指病原菌及其***侵入血流所引起的临床综合征,是一种严重的全身感染。重症脓毒症是外科大手术最凶险的并发症之一,患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和免疫状态的改变。这些变化重新调整机体内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用,但这种内环境的改变常常是以内分泌激素水平、免疫状态的改变为代价的。因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使机体内环境明显失衡,最终产生瀑布效应,短时间内导致疾病的发生或发展,可引起多器官功能衰竭,甚至休克、死亡。本组5例术后发病急、凶险,大量、强力、广谱抗生素不能控制病情。笔者认为原因主要有以下几点:⑴术前泌尿系感染未控制好,本组3例,术前有泌尿系感染存在,2例培养出细菌,为菌、毒血症感染发病。3例血、尿细菌培养示:无细菌、真菌生长,符合内***中毒表现。
⑵由于PL本身的特点,穿刺径路通过肾皮质,肾血窦开放,术中冲洗液使肾