文档介绍：医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-2 医疗机构简况
医疗机构名称:
开业日期年月日
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它( )
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、
地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属
⑺乡镇)属⑻村属⑼其它( )
主管单位名称:
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员( )
医疗机构地址:
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积㎡
建筑面积㎡
建筑面积中业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注:
附表14-3 人员情况
职工总数:
其中卫生技术人员数:
行政后勤人员数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主治护师
住院护师
护士
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财务
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
附表14-4 仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型
仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术机)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴-60治疗机
(14)彩色多普成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧烷消毒设备
(9)1000mAX光机
普
通
设
备
注:普通设备栏如不够,请自行另附页。
附表14-5 上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊疗
人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率
家庭病床
出诊人次
收入
来源
万元
国家拨款
业务
收入
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
业务收入分类
万元
药品费
住院床位费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
支出
万