病历书写.ppt

文档介绍：病历书写规范与医疗核心制度
2010年3月1日,卫生部最新出台的《病历书写基本规范》(下称《规范》)开始实施。它明确规定:“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。”并对病历书写过程中出现错别字如何修正作了详细规定。
技术支持加上法制规范,一般人也能看懂专业医学文书的日子,不远了。
“为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”
病历书写的意义
真实反映患者病情
反映医疗质量、学术水平和管理水平
判定法律责任的重要依据
医疗保险付费的凭据
医院等级评审的基础资料
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例
执业医师法
关于民事诉讼证据的若干规定
——举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆复印病历中的客观资料
中国台湾复印病历中的客观资料
法国复印
美国查阅、复印
荷兰查阅、复印
瑞典查阅、复印
意大利查阅、复印
比利时查阅、复印
医疗核心制度
首诊负责制
三级医师查房制度
疑难病例讨论制度
会诊制度
危重患者抢救制度
手术分级制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
分级护理制度
查对制度
病历书基本规范与管理制度
交接班制度
临床用血审核制度
病人知情同意书管理制度
转院转科制度
临床药事管理制度
麻醉精神药品处方管理制度
病历书写相关规定
核心医疗制度在病历中的体现
四川省住院病历评分标准
病历书写注意事项
用中文书写,使用规范用语
无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写
内容真实完整,重点突出
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写
出现错字时,用双横线划在错字上
不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
所有情况下都能划双横线进行修改吗?
多处修改的病历的证据作用如何?
病历书写注意事项
医嘱不能划双横线修改!
需修改时:
用红笔注明“取消”字样,并签名
其他不能划双横线修改的记录及内容……