文档介绍：美国ESI集团(Express Scripts Inc.)
医药福利管理(HBM)项目介绍
(Health Benefit Management)
第二部分:中国医改配套解决方案
位于美国密苏里圣路易斯的公司总部
中国目前正值一个医药福利管理高速发展的关键点
美国
快速发展期
1980
2000
2010F
1990
中国
商业模式完善并迎来快速发展动力
专业医药福利管理公司诞生,并经历长期探索商业模式
市场发展的契机
医疗支出的增长速度超过GDP的增长速度
药品费用的支出已经无法控制
药品产业链的低效环节不断增长,且无法控制
政府开始重视,并尝试制定新政策
IT科技的发展达到了一定水平
商业模式的不停完善
目前中国医疗市场的现状与美国80年代情况类似
中国如能引进国外先进模式,则可跳过长期探索及完善过程,直接进入快速发展期
医疗支出占GDP的比重%
7%
~20%
快速增长的动力
IT科技的突破性发展
商业模式已经成熟
新医改中医药福利管理面临的重点工作
医疗保险全覆盖
强化监控, 不断完善支付制度
提高经办机构的管理能力和工作效率
整合信息系统, 推行”一卡通”,实现跨地区、跨省市接转管理&支付
医改重点的落实中存在许多难点
建立健全基本医疗保障体系
建立国家基本 药物制度
推进公共卫生服务 改革
推进公立医院改革试点
建立共享的医疗卫生信息系统
达到医保全覆盖,对如何高效管理和使用医保基金,提高经办机构基金管理水平和效率提出更高要求
强化医疗保障机构对医疗服务的监控作用,急需建立完善的支付制度,建立对医疗服务机构激励与惩戒并重的约束机制
建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,缺乏基于实证的药品评价系统
制定并出台临床基本药物应用指南和基本药物处方集, 但缺乏配套措施实现医疗服务标准化, 规范医生诊疗行为
不迟于2009年12月份,基本药物制度实施,实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,实行零差率销售,需要进一步明确药品采购和配送细则
实现居民健康档案规范化, 构建乡村和社区卫生信息网络平台, 缺乏明确方案能够充分挖掘采集上来的数据, 进行有效分析, 为搭健公共卫生服务平台提供有效的决策支持
推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格,缺乏成功方案来解决医院的资金来源和医生收入不合理的问题
缺乏管理手段来优化医疗服务流程,提高服务效率,降低服务成本, 完善医疗卫生服务标准和质量评价体系
推进医药卫生信息化建设, 缺乏成熟的系统方案实现与医保管理系统、医疗机构信息系统、药品供应系统等的对接和信息共享
成功的医改解决方案必须建立在三大科学体系上,同时解决医改五大方面的问题(初稿)
医学科学
健康管理/疾病预防
公共健康/慢性病管理
病患教育
药品安全/合理用药系统
医保药品监测评价系统
临床路径
持续用药管理
电子处方
医务人员教育
医疗行业预测分析
医生/医疗机构激励机制设计
医生决策工具
事后审核
医疗费用趋势分析
医保和医院信息接口
实时医保费用审核
社保一卡通
医疗服务事先授权
分步治疗方案
医疗福利方案设计咨询
药品采购质量控制
药品集中采购/谈判机制
现金流管理
药品自动配送系统
信息科学
管理科学
公共卫生服务
公立医院改革
医疗保障体系
基本药物制度
医疗卫生信息平台
实施复杂度
低
高
药厂
病人
银行
医保局
大型经销商
小型经销商
小型本地经销商
医生
药房
药品
审计报销
递交报销单据
递交报销单据
过量开药,过度诊断和治疗
并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案, 如大量使用普药
1
2
流动资金管理效率低下
8
治疗
医院和药店的采购分散导致无法形成规模优势
生产过程的无监督导致药品质量低劣
6
7
审核批准后付款
医保局缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控,造成中间环节的非法返点
3
ESI将利用我们的核心能力帮助解决目前中国医疗服务领域中的低效环节
低效环节
解决方案
递交报销单据
监控医生行为并提供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生决策工具
推行临床路径,规范治疗用药
建立基于临床效果和成本最优原则的药品评价系统
报销审核引擎/
福利管理服务机构
通过客服中心或网站
通过客服中心或网站
通过客服中心或网站
通过医疗服务事先授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和用药
通过客服中心或网站
减少药品配送环节,由良好资质的分销商集中配送
小型经销商
大型经销商
整合医院药品采购需求,实行集中采购,并且控制药品质量
协助药品库存、