文档介绍：附件4 死亡医学证明书存根
第一联:填报单位存
NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅制表
省市区(县) 户口所属街(镇):
死者
姓名
性 1、2
别男女
主要职业
及工种
身份证编号
婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 9、不
状况婚婚偶婚详
文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 9、不
程度半文盲学学学详
民
族
生前工
作单位
常住户
口地址
出生日期年月日
实足
年龄
死亡 1、医 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 9、不
地点院室医院途中其他详
死亡日期年月日
家属或
委办人
关系
电话
工作单位
或住址
致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名,勿填症状体征)
ⅠA:导致死亡的直接病因
B:引起A的疾病或情况
C:引起B的疾病或情况
Ⅱ其他疾病诊断(促进死亡,但
与导致死亡无关的其他重要情况)
发病到死亡的大概时间间隔
死者生前上述疾病 1、省级(市) 2、地区级(市) 3、县级(区) 4、卫生 5、乡村 6、未就 9、其他及
的最高诊断单位医院医院医院院医生诊不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床+理化 5、临床 6、死后推断 9、不详
住院号(尸检号): 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年月日
公安部门意见
(盖章)
民警
签字
注销户口日期(盖章)
年月日
(以下由统计根本死亡原因 ICD编码统计分类号:
人员填写) 损伤中毒的外部原因 E编码统计分类号:
死亡医学证明书
第二联:交殡仪馆存查
NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅制表
死者
姓名
性
别
民
族
实足
年龄
身份证编号
常住户口地址省市区(县)
生前工作单位
死亡地点
死亡
原因
死亡日期
年月日
委办人
姓名
联系
电话
医生(法医)
签字
户籍民
警签字
医疗(尸检)单位盖章
年月日
派出所盖章
年月日
随尸体送殡仪馆
死亡医学证明书
第三联:由派出所注销户口后送分局户籍科转送区卫生局
NO:0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅制表
省市区(县) 户口所属街(镇):
死者
姓名
性 1、2
别男女
主要职业
及工种
身份证编号
婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 9、不
状况婚婚偶婚详
文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 9、不
程度半文盲学学学详
民
族
生前工
作单位
常住户
口地址
出生日期年月日
实足
年龄
死亡 1、医 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 9、不
地点院室医院途中其他详
死亡日期年月日
家属或
委办人
关系
电话
工作单位
或住址
致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名,勿填症状体征)
ⅠA:导致死亡的直接病因
B:引起A的疾病或情况
C:引起B的疾病或情况
Ⅱ其他疾病诊断(促进死亡,但
与导致死亡无关的其他重要情况)
发病到死亡的大概时间间隔
死者生前上述疾病 1、省级(市) 2、地区级(市) 3、县级(区) 4、卫生 5、乡村 6、未就