文档介绍：当事人自行处理交通事故协议书
事故时间
年月日时分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
A
B
C
事故情形
追尾的□ 2、逆行的□ 3、倒车的□ 4、溜车的□ 5、开关车门的□
6、违反交通信号的□ 7、未按规定让行的□ 8、违反超车规定的□
依法应负全部责任的其他情形□
情形描述:
双方应负同等责任的□
情形描述:
碰撞部位及物损情况
当事人责任
A方负本起事故
B方负本起事故
C方负本起事故
1、全部责任□
2、同等责任□
3、无责任□
1、全部责任□
2、同等责任□
3、无责任□
1、全部责任□
2、同等责任□
3、无责任□
以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。
A签名: B签名: C签名:
赔偿
情况
自愿放弃保险索赔,自行解决协议如下:
A签名: B签名: C签名:
大连市公安局交通警察支队、中国保险监督管理委员会大连监管局监制
《当事人自行处理交通事故协议书》填写说明
当事人应按照规定填写《当事人自行处理交通事故协议书》:
(一)填写《协议书》要字迹工整、项目齐全,各执一份;
(二)事故时间一栏,须填写阿拉伯数字,精确到分钟;
(三)事故地点一栏,须填写事故发生在某区(县)某路(或路口)、某街的具体地点;
(四)姓名一栏,填写各方当事人姓名,填写前须核对各方驾驶证或身份证;
(五)车辆牌号一栏,如实填写,如黑色牌照的号牌,应在号牌号码后注明(黑牌);
(六)保险公司简称一栏,填写车辆投保交强险的保险公司简称;
(七)电话一栏,须填写随时可以联系的电话号码;
(八)保险公司报案号一栏,当事人向保险公司报案后,保险公司会反馈一个报案号,将此报案号填写在本栏中;
(九)事故情形一栏,对应事故情形在相应的“□”内划“√”,未列入的对应情形的需简要描述事故情形;
(十)碰撞部位及物损情况一栏,填写车辆碰撞的主要部位和造成的财物损失情况;
(十一)当事人责任一栏,对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”,填写完毕后,当事人共同签名确认;
(十二)赔偿情况一栏,对于当事人自愿放弃保险索赔的,可以根据事故双方的协议内容填写,并签名确认。