文档介绍：广东省病历书写规范
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第一部分:住院志四种形式
第二部分:再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
第三部分:入院记录—20 分
第四部分:病程记录—40分
第五部分:出院(死亡)记录—10分
第六部分: 辅助检查—5分
第七部分:基本要求和医嘱单—5分
第八部分:知情同意书—10分
第九部分:病案首页填写—10分
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第一部分:住院志书写
四种形式
入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
共同注意事项
:24小时内,未按时完成扣5分
:无医师签字扣2分,48小时内无主
治医师签字扣2分
:
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24小时内入出院记录、
24 小时内入院死亡记录样版
《广东省病历书写规范》
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再次或多次入院记录书写要求:
定义:患者因同一种疾病再次或多次住入同
一医疗机构时书写的入院记录
特点::本次主要症状(或体征)
及持续时间
:首先对本次住院前历次有
关住院诊疗经过进行小结,
然后再书写本次入院的现
病史。
:可写参见原病案。
:要求同入院记录。
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第三部分:入院记录---20分
一、六项一票否决
二、基本情况扣分
三、主诉
四、现病史
五、四史齐全
六、体格检查
七、辅助检查
八、诊断
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一、六项一票否决
(乙级病历)
(乙级病历)
(丙级病历)
(丙级病历)
、
抢救。(乙级病历)
、
抢救。(乙级病历)
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二、基本情况扣分
完成时间---24小时内完成(5分)
两级医师签字--书写医师签字(2分)及
24小时内主治医师审核签字(2分)
未按规定书写再次或多次入院记录扣2分
一般项目齐全( 10项)
姓名出生地
性别民族
年龄入院时间(用24小时制,记录到分)
婚姻状况记录时间(2004年4月2日 15:30分)
职业病史陈诉者
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三、主诉
要求:A、简洁明了,一般不超过20字。
B、完整:症状加部位加时间。
C、能导致第一诊断。
扣分:
或影响治疗、抢救。(乙级病历)
(扣3分)
(扣1分)
(扣1分)
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