文档介绍：设置医疗机构申请书
设置单位(人):张**(**内科诊所**指诊所老板姓名,具体按医疗机构名称命名规定
)
地址:临安市**街道**街**号具体到门牌号码
申请核定项目
类别诊所按《医疗机构基本标准》中机构类别规范
名称**内科诊所
选址临安市**街道**街**号
所有制形式私营在全民、集体、私营、股份制、中外合资合作、其他中选其一
床位(牙椅)无
服务对象社会在社会、内部、境外人员、社会+境外人员中选其一
诊疗科目内科按诊疗科目目录中填写,一般填写到二级科目
投资总额 10万元
注册资金(资本) 5万元
其他
提交文件目录
(1)设置可行性研究报告一份;
(2)选址报告(附平面图)一份;
(3)房屋使用证明一份;
(4)负责人身份证、执业资格证书复印件各一份;
(5)
(6)
被申请机关:临安市卫生局
设置单位(人):张**(章)
2007 年*月**日
设置可行性研究报告包括以下内容:
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码(身份证复印件),并附健康体检表(由市级及以上医院出具);
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;
4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;
5、拟设医疗机构的名称(应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范,营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准)、选址、功能、任务、服务半径;
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备;
8、拟设医疗机构的仪器、设备配备;
9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况(门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书);
12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);
13、拟设医疗机构的投资预算;
14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析;
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
选址报告应包括以下内容:
选址的依据;
选址所在地区的环境和公用设施情况;
选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系;
占地和建筑面积。
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) 临安市×××有限公司(章)
组建负责人张三(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□由卫生监督员填写
(医疗机构代码)
申请日期 2007 年* 月**日
批准文号临卫医设字(2007)第*** 号医疗机构设置批准书文号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表5-2 服务对象填写要求同4。
附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;
医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
附表5-4 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表5-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床数日数
出院人数
附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括: