文档介绍：妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治
山东大学附属省立医院
摘要:毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)最常见的原因。血清促甲状腺激素(TSH)< mU/L,游离甲状腺素(FT4)高于妊娠特异参考值上限,排除妊娠期甲亢综合征(SGH)后,甲亢诊断可以成立。妊娠期治疗甲亢的药物主要是丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。主要不良反应为肝脏毒性、粒细胞缺乏和致畸性。因此,建议孕早期用PTU,3个月后用MMI。抗甲状腺药物(ATD)应当使用最小有效剂量,防止胎儿甲状腺功能减退。高水平的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)可通过胎盘造成胎儿甲亢。产后应用ATD可降低甲亢复发率。ATD可少量分泌到乳汁中,但都不会影响后代发育。
甲状腺功能亢进症(甲亢)是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%,%,%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病),包括妊娠前和新发的Graves病,占所有病因的85%;其次为妊娠期甲亢综合征(syndrome of gestationalhyperthyroidism,SGH),又称一过性甲亢,比例为10%;甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等,比例仅为5%[1]。由于甲亢患者不易妊娠且流产率高,妊娠合并甲亢者,一般病情相对较轻,或已接受过抗甲状腺药物(ATD)、131I放射治疗或手术(甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术)。Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)有3种:(1)促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSAb),可激活促甲状腺激素受体(TSH-receptor,TSHR) 而产生类似TSH的生物效应,引起甲状腺功能亢进。(2)促甲状腺激素刺激阻断性抗体( TBAb),与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。(3)中性促甲状腺激素受体抗体,与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。Graves 病常于早孕期及产后1年加重。
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妊娠合并甲亢的诊断
诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现,依据实验室检查(包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等)、超声检查确定病因,并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素(TSH)< mU/L,游离甲状腺素(FT4)高于妊娠特异参考值上限,排除SGH后,甲亢诊断可以成立[1]。妊娠各期TSH、FT4参考值,见表1[1]。
。有月经紊乱、流产、早产史,分娩过甲状腺疾病患儿也提示可能有甲状腺功能异常。
(可有压迫症状,闻及血管杂音);高甲状腺素代谢症候群(潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等);甲亢性心脏病(快速型心律失常、房颤、充血性心衰等);突眼(浸润性和非浸润性)等。
(体重减轻5 kg以上、***尿,严重时肝功能受损、血钾异常);体重不随妊娠月数而相应增加;休息时心率在100 次/min 以上;分娩过甲亢患儿;甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤;浸润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前筛查[1]。
< mU/L,提示存在甲状腺毒症的可能,应当进一步测定FT4、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和TRAb、TPOAb;禁忌131I摄取率和放射性核素扫描检查[1]。
20~24 周应检测TRAb。Graves病患者TRAb抗体阳性,部分TPOAb阳性。TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺致胎儿甲亢。接受过131I治疗和甲状腺部分切除治疗后,即使激素水平正常,也可能出现高水平的TRAb。强调TRAb的检测非常重要,因为许多情况下仅注意调节母体的激素水平,而忽略了其对胎儿和新生儿的影响。妊娠期Graves病患者新生儿甲亢发生率为1%~5%[2]。既往有Graves病史或新诊断为Graves病的患者,应在妊娠第20~24 周检测TRAb。
,可发现弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb(超过正常参考值上限3倍) 的患者,应行胎儿超声检查评估其甲状腺功能,包括胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3~4 d和7~10 d也应当检查胎儿甲状腺功能[3]。