健康检查表.doc

文档介绍：健康检查表
体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
其它
主检结果

(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)
结果:
(如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示:)



(具体:)
:

体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期: 年月日