文档介绍：附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:厦门市思明区卫生局
设置单位(人):刘** 地址:厦门市湖滨南路***号
联系人:刘** 联系方式:*******
申
请
核
定
项
目
类别:诊所
名称:厦门思明**中(西)医内科诊所
选址:厦门市湖滨南路***号
所有制形式:私人
经营性质:营利性
床位(牙椅):无
服务对象:社会
诊疗科目:中(西)医内科
投资总额:伍万元
其他:医技科室(含药房)
提交文件目录:
(1)设置医疗机构申请书
(2)可行性分析报告
(3)选址报告
(4)医疗机构法定代表人无犯罪证明
(5)医疗机构名称申请核定表
(6)资信证明
(7)医疗机构法定代表人任职履历表
(8)平面图
(9)法人及聘用人员有关资料
(10)房屋租赁合同及产权证
设置单位(人):刘**(章)
200*年**月**日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会 b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。
设置厦门思明**中(西)医内科诊所
可行性分析报告
可行性分析报告应包括:
(1)申请单位名称、基本情况;
(2)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
(3)所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率;
(4)所在地医疗机构(诊所)分布情况及医疗服务需求分析;
(5)拟设医疗机构的名称、选址、所有制形式、类别、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备;
(6)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案、通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本、投入预算及5年内的成本效益分析;
(7)拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;
(8)申请人姓名、年龄、专业履历、本市身份证明;所在地周围人口概况;
(9)申请设置单位或设置人的资信证明(银行存款或资产评估证明)。
附:医疗机构主要负责人的简历和有关证件,包括身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、在编证明(内部医疗机构)或非在职证明等(验证后交复印件)。医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。
报告人:刘**(签名)
200*年**月**日
设置厦门思明**中(西)医内科诊所
选址报告
选址报告应包括:
(1)选址的依据;
(2)选址所在地的环境和公用设施情况;
(3)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系;
(4)拟设医疗机构业务用房或用地是否符合医疗、卫生要求;
(5)选址方位图、建筑设计平面图和拟设科室平面图。
选址应符合国家卫生学标准、消防要求,房屋用途应为商业服务业。
说明:
门诊部、诊所的可行性报告、选址报告和建筑设计平面图可适当简化。
由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构,医技由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构,除提交设置申请书、可行性分析报告和选址报告外,还须提交由各方共同签署的协议书。
法人或其他组织设置的医疗机构,由其法定代表人申请;个人申请设置医疗机构由其本人申请。
报告人:刘**(签字)
200*年**月**日
附表4
设置医疗机构备案书
厦门市思明区卫生局:
经我单位研究决定,设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在民族路***号;投资总额为伍万元。请予以备案,并请核定以下项目:
类别:卫生站
名称:厦门市**幼儿园卫生站
诊疗科目:预防保健科
床位(牙椅):无
其他:无
备案单位: 厦门市**幼儿园(章)
200*年**月**日
表二:
医疗机构法定代表人任职证明
厦门市思明区卫生局:
兹证明刘** 同志具有完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在厦门思明**中(西)医内科诊所担任主要负责人职务,