文档介绍：手术预防性抗生素的合理应用
王玉来林和玉福建医科大学附属第一医院福州
手术部位感染是病人外科术后最常见的医院内感染,是外科手术的重要并发症。随着现代外科无菌技术的进步,术前准备如手术病人术前淋浴、皮肤消毒、手术室空气消毒,预防性应用抗菌药物的目的在于杀灭或抑制手术区域中来自空气、环境及病人自身的细菌,如病人手术切口周围皮肤的细菌。
预防性应用抗菌药物的适应症抗菌药物应用于预防手术感染已被证明确有疗效,但如若使用不当,不仅造成医疗资源的浪费,增加了医疗费用,而且也存在着一定的危险性,带来一些不良后果,如二重感染、药物毒性、耐药菌的产生等。因此如何合理使用抗菌药物预防感染就显得极其重要,首先应明确预防用药的范围只是手术部位感染,即切口感染和手术区域深部感染,如腹腔感染、胸腔感染,其它远离部位的感染如肺部感染、尿路感染则不是靠使用抗菌素所能预防的,其次,需严格掌握预防用药的适应症,并非所有手术都需要预防性使用抗菌药物。其应用指征为:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术(术中会产生污染的手术,如支气管和肺手术),消化道手术等(术前已有污染的手术,如开放性伤),胃肠道闭合伤等(一旦感染后果严重的清洁大手术,如乳腺癌根治术、门静脉高压症的巨脾切除术或分流、断流手术),高危病人,如营养不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝肾功能不良或接受放化疗、激素、抗代谢药等治疗的病人。进行生物医学材料置入的手术如人造血管移植术、人工关节置换术、心脏瓣膜置换术,任何术后感染率预期超过8的手术。
预防用抗菌药物的选择选择什么样的抗生素作为预防用药,要根据手术的种类、
部位、手术中可能污染伤口的细菌种类和本地区、本医院常见病原菌的耐药状况来决定,多主张从药理学、微生物学、临床经验、经济四方面加以考虑,理想的预防用抗菌药物应具备以下条件:具有相应的抗菌谱,对造成病人术后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用,在手术局部组织能达到足够的浓度,具有足够的半衰期,单剂量注射给药即可产生足够疗效,短期用药无不良反应,与手术期间所用药物无相互作用,耐药菌株少,价廉。一般而言,内酰***类抗生素毒副作用小,常作首选,不涉及空腔脏器的手术,如头颈、乳房、四肢手术,应主要针对革兰氏阳性球菌、兼顾革兰氏阴性杆菌,可选用青霉素类、第一代头孢菌素或氨基糖甙类抗菌药物,如头孢唑啉、头孢拉定。涉及空腔脏器的手术,如胸膛、腹腔、盆腔手术,应主要针对革兰氏阴性杆菌,兼顾革兰氏阳性球菌,可选用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素,涉及口腔、结肠、直肠、女性***官的手术,污染重时还应加用针对厌氧菌的药物,如甲硝唑、替硝唑,骨关节手术可选用该组织分布浓度较大的***喹诺***类或林可***类抗菌药物,如林可霉素。
预防用抗菌药物的给药途径、时间临床上预防感染的给药途径一般采用胃肠外全身给药,静脉推注以使抗菌药物能在所有易发生感染的危险部位快速达到较高浓度,如滴注以半小时滴完为好。口服,现在一般认为在手术部位切开口前约30分钟即在麻醉诱导期给药最佳,保证了手术部位有效的抗菌物浓度,抗菌药物应具有足够长的半衰期,一次注射给药直到手术结束应能保持药效,即保持血和组织中抗菌药物浓度至少在最小抑菌浓度以上,对于多数外科手术,在术前给予单一剂量抗菌药物就足以起到预防作用,如在子宫切开术、剖腹产手术、胃部胆道和结肠直肠手术包括阑尾炎手术等手术中单剂量给药均已证明有效,但是鉴于最常用的内酰***类抗菌素,头孢曲松除外,血清半衰期只有,因此手术持续超过应再加药1次,否则手术后半期将会出现药物覆盖的缺口,若使用半衰期长或具有较长抗生素后效应的药物如头孢曲松
、庆大霉素、阿米卡星、甲硝唑等,则无需追加剂量。
手术后长时间给药的缺点关于手术后是否继续使用抗菌药物,一般认为择期性手术在术后无需继续应用抗生素,对于术前已有污染者,继续用药一般不超过,伤口无感染再无用药必要。据文献报道凡类手术,按国际外科手术与种类标准,术后再重复用药1次,以后就不再使用抗生素, 类手术以及手术中创伤较大、严重污染或机体免疫力低下者,除术前或术中用药外,术后继续用药,对于治疗性应用抗生素例外,术后长时间使用抗菌素预防切口感染,并不能降低切口的感染率,却增加了医疗费用,并有诱发肠道菌群紊乱,导致难辩梭状芽孢杆菌性肠炎的可能,延长病人的住院日期,并且术后抗菌素使用天数明显超过规定,这样势必导致手术医生过分依赖术后抗菌药的使用,而忽视手术过程中的无菌操作、手术间和手术器械的消毒以及全面的医疗护理。
一些特殊病人的预防性用药一些特殊病人在预防性应用抗菌药物时需按照患者的生理"病理"免疫等状态而合理用药,肝肾功能不全的病人应选用对肝肾影响小的药物,若选用的药物经肝肾排泄,还要注意调整剂量。糖尿病病人在预防性应用抗菌药物上应顾及对厌氧菌的控制,因该种病人