文档介绍：市医保基础知识
医务部
一、医保基本概念
二、报销比例
三、处方要求
四、违规操作
五、人工晶体及床位费执行标准(针对医保患者)
六、其它注意事项
1、基本概念:
保障参保职工、居民自然疾病的基本医疗需求。对参保职工、居民因病医治过程中给予一定的经济补偿。(意外伤害除外)
意外伤害主要包括:因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意***、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生费用是不给予报销的。(这些不能使用医保卡住院)
市医保卡有两种身份:
普通职工市医保卡(含个人账户)
灵活就业市医保卡(不含个人账户只住院享受待遇)
两者区别:普通职工市医保卡有个人账户。
个人账户指:每月划入一部分钱,可以用于购药及住院个人负担部分费用(卡里有钱走卡里钱,没钱现金支付,丙类项目除外)
起付线:700元(市级),基本医疗保险最高支付额6万
大额救助20万(超基本医疗最高支付限额自动进入大额救助)
居民医保卡有3种身份:
(***居民医保卡)
起付线:600元
大中小学生不满十八周岁的非在校城镇居民是8 万
起付线:100元
低保居民医保卡起付线:(过600元起付线之后给补助400元,相当于起付线只花200元)
提示:低保每年卡里有50元可以在门诊够药
最高支付限额(封顶线)
一个年度内统筹基金(基本医疗公务员补助、大额救助)普通参保职工最高限额为26万,公务员30万。
职工最高限额26万:指基本医疗6万+大额救助20万
公务员最高限额30万:指基本医疗6万+大额救助20万+公务员补助4万。
吉林省基本医疗保险工伤保险药品目录】和【吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目】以及【吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准】不能诱导患者使用非目录或丙类项目。
自负比例
指起付线以上,最高支付限额以下由统筹基金支付费用,个人承担的一定比例,市级在职12%。退休比例减少2%(10%)。
自理费用(乙)
乙类药品和乙类检查诊疗项目。职工个人承担10%(退休承担8%)的费用。
自费金额
医疗保险不予支付的医疗费用(丙类)。
医保费别分为3类:
甲类:指100%进入统筹的
乙类:指自己承担一部分(市医保乙类在职自己承担10%、退休8%)、(居民医保乙类自己承担15%、大中小学生不满18岁非在校居民10%)
丙类:患者自费
例如:您是在职参保职工,在市级医院(爱尔)住院。
总费用6000元甲类4000元乙类1000元丙类1000元
自理费用(指乙类自己承担比例,在职承担10%)
自理费用=1000元(乙类费用)×10%(乙类自己承担比例)=100元(自己承担费用)
核报比例:(总费用-乙类自己承担部分-丙类-起付线)×(1-12%)
核报比例(医保给报的钱数):
(6000-100-1000-700)×88%=3696元
患者自己承担=总费用(6000)-核报费用(3696)=2304元
9居民医保补偿比例
起付线标准以上5千元以下支付范围:市级60%
5000——45000:市级65%。
低保报销比例:0——5000补偿比例:65%
5000——45000补偿比例:70%
大中小学生、学龄前儿童不满十八周岁的非在校城镇居民
(不分医院级别)
1万以内:75%
1万——5万:80%
5万——8万:85%