风疹流行病个案调查表.doc

文档介绍：风疹流行病个案调查表

: 年月日
: 年月日 :
:
(1)男(2)女 :
:
(1)是(2)否(3)不详
如果是,来自哪个省:
: 年月日(或年龄岁或月龄) : 年月日
: 年月日
(1)有(2)无(3)不详
(1)有(2)无(3)不详
(1)有(2)无(3)不详 (1)有(注明部位:耳后,枕后,颈部) (2)无(3)未检查
(1)是(2)否(3)不详
(1)是(2)否(3)不详
如果接种过,则:
(1)接种证(2)接种卡(3)家长回忆(4)其他 (1)1剂(2)2剂(3)2剂以上(4)不详 : 年月日口
-21天接触史(1)有(2)无(3)不详 (1)是(2)否(3)不详 (1)是(填写实验室检测部分) (2)否(转到分类部分
(1)是(2)否
(1)省级(2)地市级
: (1)合格(2)不合格(3)不详 :风疹IgM (1)阳性(2)阴性(3)待定 :麻疹IgM (1)阳性(2)阴性(3)待定 : 年月日口

(1)确诊(2)排除(3)待定(4)不详
,依据(1)实室确诊(2)临床确诊(3)临床诊断
,依据(l)风疹(2)其他(3)不详
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: 年月日