文档介绍：胸痛规范化评估
胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。
一、流行病学
研究显示,人群中约 20% - 40% 的个体一生中有过胸痛主诉,年发生率约为 15. 5%。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的 %。
英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为期 1 年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的 36%。
我国北京地区的研究显示,在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现,高达 25% 的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外,中国急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) 临床路径研究报道,高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示可能存在漏诊和误诊。
二、胸痛的分类与常见病因
胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。
胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表 1)
二、胸痛的分类与常见病因
根据我国地区的研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中,ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。因此,本课对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。
三、胸痛的临床表现与危险性评估
对主诉胸痛就诊的患者,首要任务是快速地查看患者生命体征,简要收集临床病史,判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决策是否需要立即对患者实施抢救。
对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压< 90/60 mmHg(1 mmHg =0. 133 kPa)]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%),提示为高危患者,需马上紧急处理。在抢救同时,积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者,需警惕可能潜在的危险性。
对生命体征稳定的胸痛患者,详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下,结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查,可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图 1)。
胸痛临床评估与诊断流程
致命性胸痛:1、ACS
ACS 包括 ST 段抬高型心肌梗死(STEMl)、非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 和不稳定性心绞痛(UA)。其中,后两种类型统称为非 ST 段抬高型 ACS(NSTE-ACS)。
典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续 2 - 10 min,休息或含服***甘油后 3-5 min 内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。
UA 胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常> 30 min,***甘油无法有效缓解