文档介绍：中医护理文书填写补充说明
体温单填写补充:
1、眉栏全部使用24小时制记录。﹙如: 、﹚
2、在40~42℃之间入院、出院、转入、手术、分娩、死亡除手术不写具体时间外,其余均注明相应的时间,精确到分钟。时间为12小时制。
3、离院小于等于24小时的返院病人,补测体温及脉搏后两次之间均连线,补记大便。
4、体温不升的应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样,体温不升前后不加连线。
5、每24小时记录一次前一天的大便次数,人工肛门记录用☆表示。
6、根据医嘱需记录尿量时,由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内。
8、体重的填写,病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。
医嘱单填写的规范
1、若床号有变动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。
2、日期用“月、日”表示,时间按24小时制记录。
3、护士已签名的临时医嘱若未执行,用红笔在签名栏再签名(红压兰),未执行的长期医嘱同上。
4、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历,但应由医疗机构保存2年。
首次护理评估单的填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月,如几岁几月记录或用代分数的形式。
中、西医门(急)诊诊断依据住院证上填写。若门诊无中医诊断,则根据入院后管床医师的诊断填写。
跌倒风险评估
各项所填均为与跌倒风险有关的内容。
2、有跌倒史、活动异常、辅助用具、睡眠异常的,对应具体填写,若无不填;有与跌倒风险有关的药物治疗及慢性病,对应具体填写,若无√无不能空格。
4、其他指上述未被列入,但与患者疾病相关的内容,如:无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。
护理记录单书写
时间按24小时制记录。因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
护理记录单的适用范围(下述情况必须配备护理记录单):
①告病危的患者。
n ②病情发生变化的告病重患者。
③病情发生变化需要监护的患者。
④需要观察某项症状、体征的患者。
⑤手术患者。
⑥其他特殊情况的需配护理记录单如:如化疗药反应严重者,一般恶心呕吐除外;发热患者若测量大于6次的;存在压疮或需要进行皮肤护理者等。
书写频次的要求
1、病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录,即患者所设及的护理观察项目及病情变化,记录单上均需完整填写,无医嘱情况下常规每班至少记录1次。
2、病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
3、心电监护至少每班记录一次(监护体征及病情),变化者随时记录。
4、手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应根据病情或医嘱决定。
错误修改问题
1、书写过程中出现错字时,应用碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方(即其后面)书写正确的内容,并保持