文档介绍：申请编号:
受理日期:
通州市医疗保险
定
点
零
售
药
店
申
请
表
申请单位:
申请日期:
填表说明
一、填表说明:
1、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
2、“申请编号、受理时间”由受理单位填写。
3、“申请内容”一栏由零售药店填写申请要求定点的意向。
二、报送定点零售药店申请资料时需附以下材料的正本、副本原件及复印件:
(1)营业执照;
(2)药品经营许可证;
(3)药品经营质量管理规范认证证书;
(4)药品零售企业质量负责人证书;
(5)社会保险登记证;
(6)税务登记证;
(7)药学专业技术人员的资格证书或职称材料;
(8)药品经营人员上岗证;
(9)营业人员当年(或上年)体检健康证明材料;
(10)药品经营品种清单、上一年度业务购销和收支情况;
(11)纳税及社会保险费缴费凭证;
(12)零售药店营业用房房屋产权证,药店营业用房系租赁的,应提供不少于3年期的房屋租赁协议;
(13)其它证明材料。
三、递交申请材料时须携带原件,复印件须加盖本单位公章。
四、本表统一制作,申请材料纸张均为A4规格。
五、申请材料一式1份报通州市劳动和社会保障局医疗保险科。
通州市医疗保险定点零售药店申请表
申请药店名称
法定代表人(经营者)
联系人
联系电话
邮政编码
单位地址
营业面积
M2
经营品种
种
中药饮片
有/ 无
营业执照副本注册号
药品经营许可证副本证号
药品经营质量管理规范认证证书编号(GSP)
社会保险登记证号
税务登记证号
其它
(1)药品仓库面积㎡
(2)药品购销存电算化管理:有/无
人员构成
药店从业人员
共人。
其中:药学人