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[指南]病历书写标准2010版.ppt

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文档介绍:病历书写基本规范(2010年版)
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2002年,卫生部印发了《病历书写基本规范》(以下简称“原规范”),该规范实施7年来,我国医疗机构病历质量有了很大提高。

2010年,卫生部在充分总结“原规范”实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,对“原规范”进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,(以下简称“新规范”)。
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“新规范”自2010年3月1日起正式施行。
下面简要汇报一下“新规范”与“原规范”的不同之处:
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一.  “原规范”的内容及组成
◆原病历书写基本规范共分为四章36条
第一章:基本要求,共10条;
第二章:门(急)诊病历书写内容及要求,共5条;
第三章:住院病历书写内容及要求,共17条;
第四章:其他(补充说明部分),共4条。
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二. “新规范”的内容及组成
◆新病历书写基本规范共分为五章38条
第一章:基本要求,共10条;
第二章:门(急)诊病历书写内容及要求,共5条;
第三章:住院病历书写内容及要求,共15条;
第四章:打印病历内容及要求(新增部分),共3条。
第五章:其他(补充说明部分),共5条。
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三.“新规范”与“原规范”的不同之处
(一)“原规范”中删减的内容
(二)“新规范”中增加的内容
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“原规范”中删减的内容
1、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程记录。
3、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是指……,危重患者护理记录是指……。
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“新规范”中增加的内容
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2010-02-25 16:30
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4、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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