文档介绍：风心病并发脾、左肾梗死1例诊断治疗查房记录
【关键词】风心病
1 病历摘要
患者,女,46岁。因持续性左上腹、脐周疼痛,呼吸困难2h于2004年5月24日8:10入院。这次入院前2h突然出现左上腹、脐周持续性剧痛,伴轻度左腰部酸痛;恶心、呕吐1次,为少许胃内容物;伴呼吸困难、咳嗽,即被送来本院急诊。肌注颅通定、阿托品等药后症状未能改善而收入院。无伴心悸、无血尿、血便。患者30年前开始有“风心病”。无血液病史。体查:℃,P68次/min,节律不齐,R24次/min,BP18/10kPa。神清,呼吸急促,急性痛苦表情,半坐卧位。全身皮肤、黏膜轻度紫绀,颈软,双肺呼吸运动减弱,双肺底听诊可闻及干、湿性口罗音,心界向左方扩大,心率84次/min,节律不整,心音强弱不一,心尖区可闻及DMⅣ/6,SMⅡ/6。腹平软,左上腹、脐周压痛(++),无反跳痛,胆囊区、麦氏点均无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,左肾区有叩击痛,左季肋部叩痛阳性。未闻及血管性杂音,未闻及脾摩擦音,肠鸣音正常。实验室及其他特殊检查:血常规:Hb153g/L,×10 12 /L,mol/L,肌酐89μmol/L。心肌酶谱正常。动脉血气分析:PaO 2 73mmHg,PaCO 2 32mmHg,,HCO 3- 22mmHg。
心电图:异常位心律;心房纤颤;完全性右束支传导阻滞;右心室肥大。胸片示:肺淤血,右心室增大;双侧肋膈角锐利;胸椎X线未见异常。腹穿未抽出液体。腹部B超:肝、胆、脾、胰及双肾、输尿管未见异常。
2 临床讨论
住院医师本病例有如下特点:(1)中年女性;(2)突发左上腹、脐周持续疼痛,呼吸困难。既往有风心病史,无血液病史;(3)查体:双肺呼吸运动度低,肺底部闻及干、湿性口罗音。心率84次/min,节律不齐,心音强弱不一。左上腹、脐周压痛明显,无反跳痛。肝脾不大,左季肋部、左肾区叩痛阳性;(4)血清淀粉酶247u/L,白细胞总数及中性分类均增高;(5)给予抗炎、解痉止痛等治疗,腹痛不缓解。患者有突发左上腹疼痛及明显压痛,血象及血淀粉酶均高,比较符合急性胰腺炎临床特点,请上级医师指示如何诊断。
主治医师本病例临床特点如上所述,其急性左上腹、脐周疼痛的病因,应从以下两方面去考虑。
腹外脏器疾病引起
左侧膈胸膜炎多并发于大叶性肺炎。此病的特点是患侧上腹部持续疼痛,深呼吸时加重,疼痛往往向左肩部放射;患者常先有发热、咳嗽,伴有肺部体征,后出现腹痛;发病24~36h X线可发现肺部阴影或肺底部积液等征象,本患者病史无发热、咳嗽等症状,且有脐周疼痛,可能性不大。
左肺下叶梗死本患者有左上腹突发疼痛,呼吸困难,有肺动脉高压及右室大表现,心电图有右束支传导阻滞,应想到此病,但临床上无静脉栓子的原发病,无咯血,心电图无肺性P波,动脉血氧分压接近正常,故不支持肺梗死。
急性胰腺炎支持点如住院医生所述,不支持点有:腹部B超胰腺未见异常;血清淀粉酶仅轻度升高,未超过500u/L;脐周疼痛。暂未排除,但诊断依据不足。
左肾与输尿管结石绞痛其特点是腹痛发生突然,左腰部剧烈绞痛,向左上腹