考生体格检查表.doc

文档介绍：考生体格检查表
市县(市、区)
姓名
性
别

出
生
年月日
婚
否
体检单位骑缝章
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数:
医师意见
(签字)
l、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数:
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:
红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字
发育及营养
状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射检查
医师签字:
其他检查
体检结论
负责医师签字(盖章)
体检站意见
体检站(盖章)
复审意见
复审单位签字(盖章)
备注
说明:“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体检日期年月日