文档介绍：肺栓塞与抗凝治疗
肺栓塞
栓子阻塞肺动脉系统所致的一组疾病或临床综合征的总称。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞的最基本类型,即通常所称的肺栓塞
栓子来源于静脉系统或右心,尤其是下肢静脉系统。
肺动脉或其分支堵塞导致肺循环障碍
(二)病因和发病机制
PTE最常见的血栓来自下肢深静脉,其次为盆腔静脉系。%,%,% 。
静脉血栓形成的条件是血流淤滞,血液高凝状态,和静脉血管壁损伤。
原发危险因素
抗凝血酶缺乏
先天性异常纤维蛋白原血症
血栓调节因子异常
高同型半胱氨酸血症
抗心脂抗体综合征
纤溶酶原激活物抑制因子过量
凝血酶原20210A 基因变异
XII因子缺乏
V因子Leiden 突变(活性蛋白C抵抗)
纤溶酶原不良血症
蛋白S缺乏
蛋白C缺乏
继发危险因素
创伤/骨折
骨髓损伤(50-75%)
髋部骨折(50-100%)
充血性心力衰竭(>12%)
外科手术后:
疝修补术(5%)
腹部大手术(15-30%)
冠状动脉搭桥术(3-9%)
急性心肌梗死(5-35%)
恶性肿瘤
肿瘤静脉内化疗
血小板异常
肥胖
克罗恩病
脑卒中(30-60%)
因各种原因的制动/长期卧床
肾病综合征
长途航空或乘车旅行
中心静脉插管
口服避孕药
慢性静脉功能不全
真性红细胞增多症
吸烟
巨球蛋白血症
妊娠
产褥期植入人工假体
血液粘滞度增高
高龄
临床表现
呼吸困难约占90%,尤其活动后明显。
呼吸浅而速,每分钟40—50次。
胸痛约占88%,多数为胸膜性疼痛。
咳嗽约占53%,多为干咳,可伴喘息。
咯血约占30%,提示有肺梗塞。
晕厥约占13%,大面积PTE,心排血量急剧降低,
引起的脑供血不足。
其他烦躁不安、焦虑。
体征
呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分
心动过速(30-40%)
血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克
紫绀(11-16%)
发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热
颈静脉充盈或搏动
肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18-51%),偶可闻及血管杂音
胸腔积液的相应体征(24-30%)
肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音。
下肢DVT的体征
诊断方法
病史
临床表现
实验室检查
实验室检查
动脉血气分析
胸部平片
心电图
超声心动图
血浆D-Dimmer
肺V/Q显像
螺旋CT或电子束CT
核磁共振
肺动脉造影
凝血、纤溶系统功能的检测
凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被激活过程中释放的产物,增高提示体内有凝血酶形成。
凝血酶被抗凝血酶III结合灭活,凝血酶-抗凝血酶III 复合物(TAT)增加。
蛋白C活化肽是凝血酶激活,凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成,和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活,纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA),因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果,代表凝血酶的活性。
D-二聚体(D-D)是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物,是血栓溶解的特异性标志物。纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体。因此,D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果。
应用纤溶药物后, tPA-PAI增加,纤溶酶活性增高,纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)增加,相应地PAI和a2抗纤溶酶的抗原含量可能下降,纤溶酶原水平因消耗下降。
Bb1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原,由纤维蛋白原释放出的小肽段,在测出纤维蛋白原下降之前Bb1-42即增加,故而作为纤溶系统活化的敏感性指标。而Bb15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物。