烟台申请教师资格人员体格检查表.doc

文档介绍：烟台市申请教师资格人员体格检查表
姓名
性别
申报学段及学科
一寸照片
身份证号

联系方式
既往病史
肝炎
主检医师意见:
签名:
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名:
其他
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见:
签名:
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见:
签名:
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
胸透
胸部透视
医师意见:
签名:
若胸透异常,则进行胸片检查
检查结果:
医师意见:
签名:
肝功
肝脏功能
医师意见:
签名:
若转氨酶异常,需进一步明确诊断
检查结果:
医师意见:
签名:
生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)
淋球菌
主检医师意见:
签名:
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名:
年月日(医院盖章)
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。