文档介绍：肺结核 主讲:陈玉娟
概述
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
结核病是全球流行的传染病之一,是传染病中成年人首要死因。
WHO1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。
我国是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一,疫情呈“三高一低”——感染率高、患病率高、耐药率高和年递减率低。
病因与发病机制
结核分枝杆菌:多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂。
肺结核在人群中的传播:
1、传染源:痰中带菌的肺结核病人,尤其是未经治疗者。
2、传播途径:飞沫传播是最重要的传播途径。
3、易感人群:婴幼儿、老人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病病人等免疫力低下人群。
4、影响传染性的因素:病人排出结核分枝杆菌量的多少、单位空间含结核分枝杆菌的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体的免疫力状况。
5、化学治疗对结核病传染性的影响:接受化疗后,痰内的结核分枝杆菌数量减少、活力减弱或丧失。结核病传染源中危害最严重的是哪些未被发现的未给予治疗,以及管理或治疗不合理的涂片阳性病人。
病因与发病机制
结核分枝杆菌和肺结核的发生与发展
1、原发感染:首次吸入结核分枝杆菌如果能够存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖——原发病灶;原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大,原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核称为原发综合征或原发性肺结核;结核分枝杆菌随血液循环播散到肺尖、骨、脑、肝、泌尿系***官——局限性病灶;部分分枝杆菌长期休眠存活——继发结核灶;免疫力强的原发病灶——干酪样坏死——干酪样肺炎——沿着支气管结核播散——血行性播散型肺结核。
2、结核病的免疫和迟发性变态反应:(1)免疫力:接种卡介苗或感染过结核分枝杆菌——特异性免疫力,强于非特异性免疫力;机体免疫力强可防止发病或使病情减轻,营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病等免疫功能低下者容易受结核分枝杆菌感染而发病或使原来稳定的病灶重新活动。肺结核的免疫主要是细胞免疫。(2)变态反应:结核分枝杆菌侵入人体4~8周后身体组织产生变态反应。(3)Koch现象:机体再度感染结核杆菌所表现的现象。
3、继发性结核:原发性结核病灶感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。发生在肺尖或锁骨下,痰涂片多阴性,预后良好;另一种发病快,短时间出现广泛病变、空洞和播散,痰涂片多阳性,传染性强,不经治疗预后差。
4、病理学:主要病理变化炎症渗出、增生和干酪样坏死,破坏与修复同时进行。
分类
肺结核分类:原发型肺结核(原发综合征)、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
病变范围及空洞部位按左、右侧,分上、中、下肺野记述。
治疗状况记录:初治与复治。
临床表现
症状
1、呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2、全身症状:发热(长期午后潮热)、乏力、食欲不振、盗汗、体重下降;若肺部病灶进展播散时可有不规则高热、畏寒等;育龄妇女可有月经失调或闭经。
3、并发症:自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺原性心脏病、淋巴结核、骨结核、肠结核、脑膜结核等。
诊断要点
诊断方法:结核病的症状、体征、肺结核接触史、结核菌素试验、影像学检查、痰结核分枝杆菌检查和支纤镜检查。
诊断程序:可疑症状病人筛选——是否肺结核——有无活动性——是否排菌。
实验室及其他检查:痰结核分枝杆菌检查(初诊3份痰涂片,复诊2份痰涂片);胸部X线检查;结核菌素试验 ?;血常规、血沉、支纤镜。
结核菌素试验方法:在左前臂屈侧中部皮内注射PPD(结核菌素纯蛋白衍生物)(5IU),48~72小时后测量皮肤硬结直径,而不是红晕的直径(硬结是特异性变态反应,红晕是非特异性变态反应)。硬结直径≤4mm为阴性,5~9mm为弱阳性,10~19mm为阳性,≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验阳性仅表示曾有结核分枝杆菌个人,并不是现症病人,若呈强阳性,常提示活动性结核病;阴性除见于机体未感染结核杆菌,还见于:结核感染后4~8周以内,处于变态反应前期;免疫力下降或免疫受抑制者。
治疗要点
肺结核化学治疗:
1、原则:早期、联合、适量、规律和全程治疗。分强化和巩固两个阶段。
2、常用抗结核药物:异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰***等。
对症治疗:加用糖皮质激素能减轻炎症和变态反应引起的症状;小量咯血以卧床休息、止咳、镇静对症治疗为主;大咯血时用垂体后叶素静脉滴注以缩小动脉,使肺循环血量减少而达到止血;大咯血突然停止病出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时,提示咯血窒息,置病人头低足高45°的俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分的体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,或直接刺激咽喉部以咳出血块。