文档介绍：保险理赔:此案能否赔偿
A公司是个经验百货零售商场的有限责任公司,为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险(每人10万)并附加意外伤害医疗费用保险(每人1万元范围内100%赔偿)。
     在其合同有效期内的一天,公司集体厨房工作的被保险人张三女士洗完一大箩筐菜准备去煮菜,就在提起箩筐过程中,由于地滑不慎滑倒,感觉扭伤了腰部并伴有疼痛感。张三女士要求去医院治疗,此时投保人公司的管理人员问代理人,这情况能不能报销?
后经医院拍片,诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛,要求张三女士接受住院治疗。住院一星期后,花费人民币4000多元。
问题一:你会怎么回复?对被保险人有没有什么好的建议?
提示:为了考验自己真实的理解,看到此案时先别看别人的观点结论,先以自己的理解进行判断。
问题二:张女士腰椎肩盘突出导致的医疗费用能不能赔偿?赔或拒赔的理由基于什么?
一看起来,很多人会认为是因为摔伤导致的,所以要赔。问题是为什么那么多相同的情况会出现因为腰椎间盘突出属于疾病而拒赔呢?
根据从业11年以来数以百计的零拒赔和平时听到的拒赔案可以发现,注意一些平时的细节和及时给客户提供合理的建议,可以减少很多不必要的麻烦和减少发生拒赔的情况。所以每当给客户送达保险合同时,我们都应该提醒对方一些必须注意的事项:
腰椎肩盘突出导致疼痛,是不能赔的,因为它是因为疾病引起的,而贵公司买的是意外险,但如果是因为地滑不慎滑倒而造成损伤或骨折的话,保险公司一定是会赔的,所以我们一定清楚不是所有意外都能赔的,我们赔与不赔主要是看主治医生的诊断.
注意事项:
1、发生意外事故时第一天可以找就近的能出具正规发票的医院治疗,但第二天需要转到保险公司指定或认可的医院治疗(发生意外伤害有条件的第一天就直接选择符合赔偿报销条件的医院,而疾病住院必须选择符合赔偿报销条件的医院)。一般投保地或邻近地区会有指定医院,其他没有指定的地方的二级以上(城市的区、农村的县级医院符合条件)的医院都认可。
注意事项:
2、无论什么原因需要就医时,如果有条件的情况下,最好在就医之前先电话通知我,才能及时提供需要注意的事项,避免发生不必要的麻烦和避免过失原因导致拒赔或惜赔(我研究发现,很多拒赔或惜赔案都是有些详细节完全可以避免的人为错误)。
注意事项:
2、无论什么原因需要就医时,如果有条件的情况下,最好在就医之前先电话通知我,才能及时提供需要注意的事项,避免发生不必要的麻烦和避免过失原因导致拒赔或惜赔(我研究发现,很多拒赔或惜赔案都是有些详细节完全可以避免的人为错误)。
3、投保有医疗费用方面的,必须第一时间告诉医生知道要到保险公司报销的,需要符合社会医疗用药标准进行治疗。
就本案来说,当投保人出现事故的第一时间电话咨询时,作为代理人,得知被保险人虽然有摔了一下,但并没有外伤,那么并不清楚疼痛的真实原因,如果贸然作出能赔或不能赔的回复都是不负责任的,且很可能会因此误导而发生不必要的纠纷(比如被保险人是因为身体内部其他疾病正好在此时发作,而作出能赔的回复,就难免导致不快)。如果确实因为摔伤导致其他疾病受伤(如本案的腰椎肩盘突出),则就医时病历上医生出具的“自述”栏内容和医生诊断描述起决定因素(很多拒赔案的问题就出在自述栏内容)。
所以,当我们接到电话时,回复对方必须注如下几点:
1、能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关,只要确实是因为摔伤导致的问题,是可以赔的,如果与摔伤无关的疾病,则不在赔偿范围,这些必须明确告知被保险人。
2、要到正规医院就医就诊(很多人会贪图方便就近找一般的小门诊部就诊导致拒赔),如果需要住院则必须到就近的**医院治疗。