文档介绍：压疮诊疗及护理规范

聊城市高唐县中医院
护理部
2012年6月
一压疮定义 1
二压疮发生的危险因素 1
(一)患者发生压疮的危险因素 1
(二)患者发生压疮危险的潜在因素: 1
三压疮发生的高危人群 1
四压疮好发部位 2
五压疮分期及临床表现 2
六预防压疮及护理规范 4
(一)评估 4
(二)预防措施 4
(三)压疮护理规范 5
一压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
(一)患者发生压疮的危险因素
营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重
影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况
皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
高龄
(二)患者发生压疮危险的潜在因素:
摩擦力和剪切力 2. 感知觉
全身健康状况
三压疮发生的高危人群
老年人神经系统疾病患者
肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者
水肿患者疼痛患者
石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者
大、小便失禁患者发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者
四压疮好发部位

平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、***(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位: 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五压疮分期及临床表现
Ⅰ期:指压不变白的红肿---皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。
Ⅱ期: 真皮层部分缺损---部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。※淤肿:显示深部组织损伤。
Ⅲ期:全皮肤层缺损---全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。
Ⅳ期:组织全层缺损---全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或