文档介绍：公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
申请单位
经济性质
单位地址
邮编
法定代表人
负责人
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书号
原许可证号
申请许可类别
初申请□复核□
申
请
经
营
项
目
1)宾馆□旅店□招待所□
2)饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□
3)公共浴室□(浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等)
4)理发店□美容店□
5)影剧院□录像厅(室)□游艺厅(室)□舞厅□音乐厅□
商场(店)□书店□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□
6)体育场(馆)□游泳场(馆)□
7)候车(机、船)室□公共交通工具□
承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章):
法人或负责人(签字):
年月日
卫生设施
用
房
组
成
主营营业场所
名称
间数
面积(m2)
备注
名称
间数
面积(m2)
备注
清洗消毒间
盥洗室
厕所
备品库
更衣室
沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:营业场所提供人群主要活动的场所
空
调
通
风
设
施
名称额定功率额定新风量额定每人新风量
Kv m3xh m4/h m4/h/人
完全式中央空调系统( )
不完全式中央空调系统( )
局部式空调系统( )
新风系统( )回风系统( )排风系统( )
公
共
用
具
消
毒
设
施
蒸汽( );煮沸( );药物( )注明具体药物名称:
用途:
消毒柜:远红外( );紫外线( );臭氧( )。
用途:
一次性用具:种类:拖鞋( )茶杯( )剃刀( )袜套( )口红( )
其它一次性用具:
收到申请书日期:
年月日
签字:
监督员意见:
签字:
年月日
领导审批意见:
签字:
年月日
卫生行政审批许可项目:
(公章) 年月日
发证日期: 年月日
许可证编号: 证字( )第号
有效期限:
年月日至年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打√):
□1、公共场所卫生许可申请表;
□2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件;
□3、经营场所平面布局图(需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置),场所地址方位示意图;
□4、法定代表人或负责人资格证明(董事会决议、章程