文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则
(2011 年版)
48项核心条款
第一章至第六章评审结果要求
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中,48 项核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款(★)
页
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4(1~4)
1
第二章医院服务
8
33
38
5(5~9)
3
第三章患者安全
10
25
26
4(10~13)
5
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27(14~40)
7
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2(41~42)
22
第六章医院管理
11
60
107
6(42~48)
23
合计
67
342
636
48
第一章坚持医院公益性
第一款(P 4-5)
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(★)
【C】
,有计划和具体实施方案。
。
,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择 2~3 个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
。
【B】符合“C”,并
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
【A】符合“B”,并
通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。
第二款(P 7-8)
四、应急管理
评审标准
评审要点
加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。(★)
【C】
,负责医院应急管理。
,院长是医院应急管理的第一责任人。
。
、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
。
,人员构成合理,职责明确。
、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”,并
、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。
。
,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”,并
,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。
,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第三款(P8)
四、应急管理
评审标准
评审要点
明确医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。(★)
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。
【B】符合“C”,并
有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”,并
定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。
第四款(P 8)
应急管理
评审标准
评审要点
明确医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
编制各类应急预案。(★)
【C】
,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.