文档介绍：医院核心制度
4月20日刘雪杰
病历管理制度
《病历书写基本规范》和卫生部《电子病历书写规范》的各项要求。应及时对新分配、新调入医师及进修医师进行病历书写知识与技能培训。
,完善医院“四级”病历质量控制体系。
(1)一级质控:科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控,应当指定质控医师和质控护士根据《病历质量评定标准》对所有出科病历进行评价,并将评价结果列为对医务人员的业务考核内容。科室病历评价结果按月报送医务科、护理部。
(2)二级质控:医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查,并与科室病历评价结果进行对照,以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。
(3)三级质控:病案室对归档病历质量进行检查,并对各科病历缺陷进行登记。
(4)四级质控:医院病历质量管理组织汇总各职能科室检查情况,对院、科两级检查结果进行分析,定期通过不同形式向全院通报,并列为科室管理质量的考核内容。
。
(1)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
(2)平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(3)新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主
任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
(4)重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(5)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
4、依据《病历终末质量评价办法》的要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
麻醉与镇痛医师分级授权制度与规范
㈠麻醉与镇痛病人的分类
㈡麻醉与镇痛医师分级
㈢各级医师麻醉与镇痛权限
㈣麻醉与阵痛审批程序
㈤麻醉与阵痛审批权限
㈥特殊手术麻醉与镇痛审批权限
麻醉与镇痛医师分级授权制度
细则
一、麻醉与镇痛病人的分类
1、参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准:Ⅰ~Ⅴ级。
ASA分级标准是:
第一级:病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质病变;
第二级:有轻度系统性疾病,但处于功能代偿阶段。
第三级:有明显系统性疾病,功能处于早期失代偿阶段。
第四级:有严重系统疾病,功能处于失代偿阶段。
第五级:无论手术与否,均难以挽救病人生命。
2、特殊