文档介绍：一、首诊负责制及临界病例管理的规定
首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例,由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中,临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间;由于相关各科多考虑专科病情,故在会诊中可能出现扯皮、推诿现象,以致延误病情,威胁临界病人生命安全,造成不良影响。为加强门、急诊管理工作,必须坚持首诊负责制的原则,加强临界病员的诊疗管理,充分发挥医院整体功能,提高医疗质量和服务水平,结合我院情况,制定以下规定:
1、对门、急诊病人,尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”,首诊科室值班医生必须详细询问病史,认真体检,按“七有一签名”(就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名)的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。
2、临界病员因病情急需,首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上,邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到,并按有关规定认真处理,有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿,否则由此产生的后果,应邀科室相关人员负主要责任。
3、如合并两科以上疾病的患者,则应以影响病人生命安全的主要病症为据,先由有关科室处置,需两科以上配合抢救时,应通力协作,积极配合,组织抢救,有关医师不得推诿。
4、凡属专科疾病,若专科医生又不在,则由当班医生应急给予认真检查和处置,若病情复杂或危重时,应及时报告上级医师。
5、应收入院的病人,如遇收入某科有困难时,且病情危急一时不能确诊,急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后,有权根据病情决定收治有关科室,各科不得拒收,凡拒收造成医疗纠纷或事故者,由拒收科室和当事人承担责任。
6、各种疑似传染病患者,必须明确诊断后才能转诊,若病情危重或因其它原因不能转诊时,应就地隔离抢救,不得推诿。
7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时,由门诊部办公室和医务科临时组织协调安排。
二、临床科室查房制度
查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房,可以了解病情的变化及病员的思想,提出诊疗计划,进行疗效观察,同时,查房也是一种临床教学实践活动,培养各级医师的分析思考能力。
1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。
科室大查房为本专业内最高水平的查房,基于三级查房之上,原则上由学科带头人主持,具体时间固定,本专业内所有医师必须到场,病事假及门诊医师除外。科室护士长需跟随查房。
行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题,其详细规定另行规定,不属本制度范围。
2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次;主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作,应每日查房1次,住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化,在查房时首先向上级医师汇报,并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来,上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录,每周至少1次,且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录,每周至少2次,且必须有本人审签。
3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作,如病历、X片及各项有关检查器材,查房时要自下而上逐级严格要求,认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题,主任或主治医师根据病史,进行必要的体格检查和病情分析,作出诊断和治疗方案。
4、各级医师查房的内容:科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题;审查对新入院及危重病员的诊疗计划;决定重大手术及特殊检查、治疗;检查医嘱、病历、护理质量;听取医护人员对诊疗的意见;了解病员及亲属的思想情况;进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题;对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房;检查病历并纠正其中的错误记录,决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果,加以分析;检查当天医嘱及执行情况,提出进一步检查、治疗意见。
5、午后查房由值班和住院医师进行,对全病区的病人进行一般巡视,对危急重症病人进行重点检查,遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报,请上级医师诊视后提出诊疗意见。
6、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行,了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。
7、护士长每周进行一次护理查房,主要是检查护理质量,研究解决疑难问题。
三、临床科室值班、交接班制度
1、各临床科室应安排一、二、三线值班。一线班由住院医师及住院总医