文档介绍：农药生产许可证申请书
(适用于首次申请、扩大农药生产范围、改变或新增生产地址)
企业名称: 福建省× ××××公司(公章)
联系人: 张三
联系电话: 0595-2581253
申请日期: 2017 年10月28日
一、企业基本情况
企业名称
福建省× ××××公司(公章)
住所
福建省晋江市× ××路× ×号
生产地址
福建省晋江市× ××路× ×号
邮政编码
351313
传真
0595-3333333
电子邮箱
55555555@
成立时间
2010年10月10日
统一社会信用代码
35000230021213U
固定资产(万元)
100000
注册资金(万元)
10000
法定代表人
(负责人)
李四
电话
0595-2222222
联系人
张三
固定电话
0595-2581253
手机
**********
电子邮箱
55555555@
申请生产范围
阿维菌素,毒死蜱,霜霉威(母药),苏云金杆菌,水剂、可湿性粉剂,乳油,可湿性粉剂(非化学农药)
法定代表人
(负责人)签名
李四(手签名)
二、申请农药生产范围
生产地址1:
生产范围分类
具体内容
原药(母药)品种
阿维菌素,毒死蜱
制剂剂型
水剂、可湿性粉剂
制剂剂型(仅限非化学农药)
可湿性粉剂(非化学农药)
生产地址2:
生产范围分类
具体内容
原药(母药)品种
霜霉威(母药),苏云金杆菌
制剂剂型
乳油
制剂剂型(仅限非化学农药)
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注:一个申请者有2个以上生产地址的,应当增加相应的表格,明确每个生产地址的生产范围。
三、提交材料清单
材料名称
是否提交(在相应栏目中打“√”)
备注
1. 企业营业执照复印件(加盖公章)
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2. 申请资料真实性、合法性声明
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3. 法定代表人(负责人)身份证明及基本情况
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4. 主要管理人员、技术人员、检验人员名单、简介及资质证件复印件,以及从事农药生产相关人员基本情况
√
5. 生产厂址所在区